Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

I. Российские организации (Лист N 02)

┌─┬─┐

Лист N │0│2│

└─┴─┘

┌─┬─┐

Страница N │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │1│1│5│1│0│6│5│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ИНН / КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о страхователе:

I. Российские организации

Адрес, указанный в учредительных документах:

┌─────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────┐

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┬──┬──┤

│Субъект Российской Федерации │ Код │ │ │

├─────────────────────────────────┼────────────────────────┴──┴──┤

│Район │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Населенный пункт (город, село, │ │

│поселок и т.д.) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.)│ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер квартиры (офиса) │ │

├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤

│Контактный телефон: Руководителя ________ Гл. бухгалтера _______│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Адрес, указанный в учредительных документах, ┌─┐ ┌─┐

и адрес постоянно действующего исполнительного │ │ │ │

органа └─┘ └─┘

совпадают не

совпадают

(нужное отметить знаком V)

В случае несовпадения указывается адрес постоянно действующего

исполнительного органа:

┌─────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────┐

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┬──┬──┤

│Субъект Российской Федерации │ Код │ │ │

├─────────────────────────────────┼────────────────────────┴──┴──┤

│Район │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Населенный пункт (город, село, │ │

│поселок и т.д.) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.)│ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер квартиры (офиса) │ │

├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤

│Контактный телефон: Руководителя ________ Гл. бухгалтера _______│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Адрес обособленного подразделения организации:

┌─────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────┐

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┬──┬──┤

│Субъект Российской Федерации │ Код │ │ │

├─────────────────────────────────┼────────────────────────┴──┴──┤

│Район │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Населенный пункт (город, село, │ │

│поселок и т.д.) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.)│ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер квартиры (офиса) │ │

├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤

│Контактный телефон: Руководителя ________ Гл. бухгалтера _______│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘