III. Физические лица (Лист N 04)

┌─┬─┐

Лист N │0│4│

└─┴─┘

┌─┬─┐

Страница N │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │1│1│5│1│0│6│5│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────┐

│Фамилия, имя, отчество│

│физического лица │

├──────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────

│ИНН физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ИНН / КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

III. Физические лица

Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя

(физического лица, не признаваемого индивидуальным

предпринимателем), производящего выплаты физическим лицам:

служебный ______________________; домашний _______________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде,│

│за который представляется декларация, сообщаю: │

├───────────────────────────────────────┬────────────────────────┤

│Дата рождения <*> │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Место рождения <*> │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Пол: <*> │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ муж. │ │ жен. │ │ │

│ │ └─┘ └─┘ │

│ │ (нужное отметить │

│ │ знаком V) │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Гражданство <*> │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────┬─┬─┬──────┤

│Вид документа, удостоверяющего личность│ Код │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────┴─┴─┴──────┤

│Серия, номер │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Дата выдачи документа │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Адрес места жительства в Российской │ Х │

│Федерации: │ │

├───────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────┤

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┬─┬─┬──────┤

│Субъект Российской Федерации │ Код │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────┴─┴─┴──────┤

│Район │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Населенный пункт (город, село, поселок │ │

│и т.д.) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер квартиры │ │

└───────────────────────────────────────┴────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Строка не заполняется для руководителя и главного

бухгалтера организации.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице

декларации, подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘