Приложение 14. Протокол инструментального обследования (форма)

Протокол инструментального обследования

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора, специалиста,

составившего протокол)

при проведении ___________________ на основании ___________________________

(вид контрольного (реквизиты решения

(надзорного) мероприятия) о проведении КНМ)

в отношении _______________________________________________________________

(наименование (ФИО) контролируемого лица)

в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" проведено инструментальное обследование.

Сведения о контролируемом лице: ___________________________________________

(сведения о контролируемом лице или его

представителе)

Предмет обследования: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Используемые специальное оборудование и (или) технические приборы:

___________________________________________________________________________

Методики инструментального обследования: __________________________________

___________________________________________________________________________

Результат инструментального обследования: _________________________________

___________________________________________________________________________

Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении

инструментального обследования: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы о соответствии показателей установленным нормам: ___________________

___________________________________________________________________________

Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

обследования: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С участием инспекторов, специалистов:

___________________________________________________________________________

(ФИО, должности)

К протоколу прилагается: __________________________________________________

___________________________________________________________________________