Приложение 16. Акт по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

(РОСПРИРОДНАДЗОР)

Акт

по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению

контрольного (надзорного) мероприятия

На основании решения _______________________ от _______ N ______, принятого

______________________, было назначено проведение контрольного (надзорного)

мероприятия в отношении: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование (ФИО) контролируемого лица)

Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

с "__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

по "__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Инспектор, проводивший контрольное (надзорное) мероприятие:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

Факты воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного)

мероприятия:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(факты непредставления или несвоевременного представления контролируемым

лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольного

(надзорного) мероприятия;

информация о невозможности провести опрос должностных лиц и (или)

работников контролируемого лица;

сведения об ограничении доступа в помещения;

факты воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного

(надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): _______________________________