Приложение 12. Письменные объяснения (форма)

Письменные объяснения

при проведении ___________________ на основании ___________________________

(вид контрольного (реквизиты решения

(надзорного) мероприятия) о проведении КНМ)

в отношении _______________________________________________________________

(наименование (ФИО) контролируемого лица)

в соответствии с частью 3 статьи 79 Федерального закона от 31.07.2020

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" составлены объяснения со слов: ______________________

___________________________________________________________________________

(ФИО должностных лиц или работников организации, гражданина, являющихся

контролируемыми лицами, их представителей, свидетелей)

Содержание объяснений: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнения лица, представившего объяснения: _______________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется лицом, представившим объяснения)

С объяснениями ознакомлен(а), со слов записано верно ______________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, представившего объяснения)

"__" ____________ 20__ г. _________________________________________________

(дата составления, место составления - заполняются лицом, представившим

объяснения)