Приложение 11. Протокол опроса (форма)

Приложение 11

к приказу Федеральной службы

в сфере природопользования

от 20.08.2021 N 543

(форма)

Протокол опроса

"__" _______ 20__ г. N _____

(дата составления)

_______________________

(место составления)

Опрос начат "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Опрос окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол)

при проведении ____________________ на основании __________________________

(вид контрольного (реквизиты решения

(надзорного) мероприятия) о проведении КНМ)

в отношении _______________________________________________________________

(наименование (ФИО) контролируемого лица)

в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" проведен опрос _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(ФИО, должность опрашиваемого лица)

Статус опрашиваемого лица: ________________________________________________

(контролируемое лицо, его представитель (с указанием должности

и реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

Результаты опроса: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю _____________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись опрашиваемого лица)


(должность инспектора)		(подпись)		(инициалы, фамилия)