Приложение. Представление (Форма)

Приложение

к Положению о знаке отличия

Федерального агентства

по делам национальностей

"За вклад в укрепление единства

российской нации", утвержденному

приказом Федерального агентства

по делам национальностей

от 03.12.2021 N 158

(Форма)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

(субъект Российской Федерации)

Знак отличия

Федерального агентства по делам национальностей

"За вклад в укрепление единства российской нации"

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Место работы, занимаемая должность

(полное наименование организации (органа)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, населенный пункт)

6. Образование

(уровень полученного образования, полное наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими государственными, ведомственными наградами награжден(а) даты награждений ______________________________________________________________

9. Стаж работы: общий

, в сфере

10. Стаж работы в данной организации (органе)

11. Трудовая деятельность (включая военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в трудовой книжке)
поступления	ухода

Руководитель кадрового подразделения

М.П. (при наличии)		(фамилия, инициалы)
"__" _________________ 20__ г.
		(подпись)

12. Характеристика с указанием заслуг представляемого к знаку отличия Федерального агентства по делам национальностей "За вклад в укрепление российской нации":
Кандидатура		рекомендована
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(наименование коллегиального организации (органа)

(дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации (органа)		Секретарь коллегиального органа организации (указывается наименование коллегиального органа) (не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих государственные должности Российской Федерации, федеральных государственных служащих Федерального агентства по делам национальностей)

(подпись)		(подпись)

(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)
"__" _________________ 20__ г.

Согласовано:

(не заполняется при представлении к награждению лиц,

замещающих государственные должности Российской Федерации,

федеральных государственных гражданских служащих Федерального

агентства по делам национальностей, работников подведомственных

Федеральному агентству по делам национальностей организаций)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации, осуществляющего управление

в соответствующей сфере ведения

(фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.

"__" _________________ 20__ г.

V. Описание удостоверения к знаку отличия