Приложение 3. Постановление военно-врачебной комиссии

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание ______________

(фамилия, имя,

___________________________ ________________________ год рождения

отчество)

__________________________________________________________________

(воинское звание, должность, последнее место службы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(диагноз)

приведшее(шая) к смерти "___" ______ 199__ г.

по которой он (она) согласно постановлению _______________________

(наименование

__________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии)

от "___" ______ 199__ г. на основании статьи _____________________

графы ___ приказа от "___" ______ 199__ г. N _____________________

был признан ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание ______________

__________________________________________________________________

(указать: получено в период исполнения обязанностей военной службы

__________________________________________________________________

(прохождения военной службы); не связано с исполнением

обязанностей военной службы)

Основание: Протокол N ______ от "___" ______ 199__ г.

заседания военно-врачебной комиссии

Гербовая печать Председатель ВВК

воинское звание (_______________)

Секретарь (______________)

"___" ______ 199__ г.