4. Методические подходы к формированию территориальной программы государственных гарантий, в том числе к установлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации дифференцированных нормативов объема и финансового обеспечения медицинской помощи с учетом региональных особенностей

Основой формирования территориальной программы государственных гарантий является потребность населения в медицинской помощи, предоставляемой на бесплатной основе.

При формировании средних нормативов объема медицинской помощи по видам и условиям ее оказания не учитываются нормативы объема специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных и круглосуточных стационаров, установленные Программой для медицинских организаций, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - федеральная медицинская организация) в рамках базовой программы.

На первом этапе при формировании территориальной программы государственных гарантий рассчитываются и устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи с учетом региональных особенностей.

Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - законодательство в сфере охраны здоровья) определены виды, условия и формы оказания медицинской помощи. Средние нормативы объема медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи установлены Программой преимущественно по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, условиях дневного и круглосуточного стационара), а также по ее видам (для скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи, специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи) и формам (для медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме в амбулаторных условиях).

В целях определения потребности населения в объемах медицинской помощи по видам и условиям ее оказания необходимо провести анализ показателей здоровья населения, включая медико-демографические показатели и показатели уровня и структуры заболеваемости населения, основанных на данных медицинской статистики, а также фактического выполнения объема медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в динамике не менее, чем за 3 предыдущих года, по данным формы федерального статистического наблюдения N 62 "Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению", формы федерального статистического наблюдения N 14-МЕД (ОМС) "Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС" и иных форм статистического наблюдения (далее - формы федерального статистического наблюдения).

По данным Росстата на 1 января 2021 г. в структуре населения Российской Федерации женщины составляют 53,6%, мужчины - 46,4%, дети (в возрасте от нуля до семнадцати лет включительно) - 20,8%, взрослые (в возрасте 18 лет и старше) - 79,2%, лица в возрасте 65 лет и старше - 15,8%.

В случае, когда половозрастная структура населения (застрахованных лиц) в субъекте Российской Федерации аналогична среднероссийской, при формировании территориальной программы государственных гарантий могут быть использованы нормативы Программы.

Обоснование территориальных дифференцированных нормативов объема медицинской помощи на одного жителя/одно застрахованное лицо осуществляется с учетом региональных особенностей, при этом Программой субъектам Российской Федерации дано право на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливать дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на одного жителя/одно застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности медицинских организаций, а также климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.

В целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности, в составе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи территориальными программами государственных гарантий могут устанавливаться объемы медицинской помощи с учетом использования санитарной авиации и передвижных форм оказания медицинской помощи.

Нормативы объема медицинской помощи по видам и условиям ее оказания устанавливаются территориальной программой государственных гарантий раздельно по источникам финансового обеспечения: за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования (в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Для обоснования нормативов объема предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо по видам и условиям ее оказания в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования определяется потребность застрахованных лиц в объемах медицинской помощи, предоставляемых как в субъекте Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территория страхования), так и за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - вне территории страхования), без учета предусмотренных в соответствии с нормативами базовой программы объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам федеральными медицинскими организациями в условиях дневных и круглосуточных стационаров. С этой целью:

осуществляется прогноз объема предоставления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, оказываемой в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории страхования, исходя из оценки их мощности, в разрезе профилей (специальностей) медицинской помощи по видам и условиям ее оказания;

определяется потребность застрахованных лиц в объемах предоставления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, не включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории страхования, в разрезе профилей (специальностей) медицинской помощи по видам и условиям ее оказания;

оценивается потребность застрахованных лиц в получении бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в объеме, превышающем нормативы базовой программы.

При формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования субъект Российской Федерации учитывает объем специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров, оказываемой федеральными медицинскими организациями.

Субъект Российской Федерации вправе корректировать указанный объем с учетом реальной потребности граждан в медицинской помощи, и, соответственно, территориальные нормативы объема специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, могут быть обоснованно выше или ниже средних нормативов, установленных Программой.

При обосновании нормативов объема медицинской помощи на одно застрахованное лицо по видам и условиям оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования учитываются региональные особенности маршрутизации пациентов в период ограничительных мер, введенных в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и сроки ожидания оказания медицинской помощи, установленные территориальной программой государственных гарантий.

Высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации при направлении территориальных программ государственных гарантий, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования, для проведения мониторинга формирования, экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий, осуществляемого в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 июня 2015 г. N 370н, представляет пояснительную записку и обоснование отклонений территориальных нормативов объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи от нормативов, установленных базовой программой, с отражением расчетов потребности застрахованных лиц в медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в разрезе профилей медицинской помощи.

В части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности медицинских организаций, а также климатогеографических особенностей регионов могут применяться понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Программой, для:

Белгородской области, Брянской области, Владимирской области, Костромской области, Курской области, Липецкой области, Московской области, Орловской области, Рязанской области, Тамбовской области, Республики Карелия, Республики Коми, Вологодской области, Ленинградской области, Мурманской области, Республики Адыгея, Республики Калмыкия, Краснодарского края, г. Севастополя, Республики Дагестан, Республики Ингушетия, Карачаево-Черкесской Республики, Чеченской Республики, Ставропольского края, Республики Марий Эл, Республики Мордовия, Чувашской Республики, Кировской области, Нижегородской области, Пензенской области, Самарской области, Ханты-Мансийского автономного округа - Югры - в размере 0,7;

Калужской области, Тверской области, Тульской области, г. Москвы, Архангельской области, Ненецкого автономного округа, Астраханской области, Ростовской области, Республики Северная Осетия - Алания, Республики Татарстан, Ульяновской области, Тюменской области - в размере 0,8;

Ивановской области, Ярославской области, Калининградской области, Новгородской области, г. Санкт-Петербурга, Республики Башкортостан, Удмуртской Республики, Ямало-Ненецкого автономного округа, Республики Бурятия - в размере 0,9.

Рекомендуемые для установления в территориальных программах государственных гарантий дифференцированные нормативы объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, на 2022 год с учетом вышеуказанных коэффициентов дифференциации объема медицинской помощи представлены в приложении 4 к настоящим разъяснениям.

В части медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, субъекту Российской Федерации рекомендуется устанавливать дифференцированные нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо по видам, формам и условиям оказания медицинской помощи с учетом указанных факторов (на основе распределения объема медицинской помощи для медицинских организаций первого, второго и третьего уровней системы организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, с учетом объема медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации) в рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Дифференцированные нормативы объема медицинской помощи устанавливаются для каждого этапа (уровня) оказания медицинской помощи в расчете на одного жителя/одно застрахованное лицо субъекта Российской Федерации на основе распределения объема медицинской помощи для медицинских организаций первого, второго и третьего уровней системы организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, а также с учетом объема медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

При установлении дифференцированных нормативов объема медицинской помощи субъектом Российской Федерации предусматривается осуществление структурных преобразований системы оказания медицинской помощи (развитие медицинской помощи в неотложной форме, медицинской реабилитации, стационарозамещающих технологий, паллиативной медицинской помощи и т.д.) с учетом параметров, предусмотренных Программой и государственной программой "Развитие здравоохранения".

В соответствии с Программой нормативы объема предоставления медицинской помощи, за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, включают нормативы объема предоставления медицинской помощи застрахованным лицам вне территории страхования.

При этом объемы предоставления медицинской помощи застрахованным лицам вне территории страхования и объемы ее финансового обеспечении не могут быть ниже соответствующих показателей предыдущего года (за исключением случаев структурных преобразований системы здравоохранения субъекта Российской Федерации, позволяющих в текущем году оказывать такую медицинскую помощь на территории страхования) и должны соответствовать объему расходов, включенных в закон о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют информацию о размере финансового обеспечения медицинской помощи, планируемой к оказанию застрахованным лицам вне территории страхования, в соответствии с приложением 12 к настоящему письму.

При наличии отклонений в планируемых показателях объема предоставления медицинской помощи и/или объемах финансового обеспечения предоставления медицинской помощи застрахованным лицам вне территории страхования, в пояснительной записке к территориальной программе государственных гарантий указывается причина отклонений и меры, принимаемые регионом для исключения указанных отклонений.

На втором этапе устанавливаются нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, при этом учитываются параметры заработной платы работников, занятых в сфере здравоохранения, а также увеличение расходов на другие статьи расходов.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливаются с учетом региональных особенностей и обеспечивают выполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы устанавливаются с учетом коэффициента дифференциации, рассчитанного в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - коэффициент дифференциации).

На третьем этапе рассчитываются подушевые показатели расходов по каждому виду медицинской помощи как произведение норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и норматива объема медицинской помощи по каждому виду (условиям оказания) медицинской помощи в разрезе источников финансового обеспечения. Затем путем суммирования подушевых расходов по видам и условиям оказания медицинской помощи рассчитываются подушевые нормативы финансирования территориальной программы государственных гарантий за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования.

Подушевой норматив финансирования территориальной программы государственных гарантий за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливается с учетом региональных особенностей и обеспечивают выполнение расходных обязательств субъекта Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников. При этом установление размера подушевого норматива финансирования территориальной программы государственных гарантий выше среднего подушевого норматива Программы с учетом региональных особенностей, относится к полномочиям субъекта Российской Федерации.

Указанный подушевой норматив включает в том числе расходы на оказание прочих видов медицинских и иных услуг в медицинских организациях, деятельность которых не может быть измерена объемами медицинской помощи (в соответствии с разделом V Программы). Размер этих расходов определяется на основе статистических данных с учетом параметров прогноза социально-экономического развития на соответствующий год.

Подушевой норматив финансирования территориальной программы государственных гарантий за счет средств обязательного медицинского страхования устанавливается с учетом коэффициента дифференциации.

В целях организации обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации подушевой норматив финансирования территориальной программы государственных гарантий за счет средств обязательного медицинского страхования включает расходы на организацию осуществления полномочий Российской Федерации, переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации (средства на административно-управленческие расходы системы обязательного медицинского страхования), которые планируются как сумма расходов на ведение дела страховых медицинских организаций (в соответствии с установленным в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов нормативом в размере не менее 0,8 процента и не более 1,1 процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам) и расходов на обеспечение выполнения территориальным фондом обязательного медицинского страхования своих функций, установленных законом о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

При этом норматив расходов на ведение дела страховых медицинских организаций должен учитывать возрастающие функции страховых медицинских организаций по индивидуальному информационному сопровождению застрахованных лиц, а также рост расходов, обусловленных макроэкономическими показателями прогноза социально-экономического развития Российской Федерации.

На четвертом этапе определяется стоимость территориальной программы государственных гарантий за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования и рассчитывается доля расходов на оказание медицинской помощи в разрезе видов (условий оказания) в общих расходах на медицинскую помощь в рамках территориальной программы государственных гарантий.

При формировании и определении стоимости территориальной программы государственных гарантий на 2022 год за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, а также стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет средств обязательного медицинского страхования учитывается соответственно численность населения субъекта Российской Федерации по прогнозу Росстата на 1 января 2022 года и численность застрахованных лиц по данным единого регистра застрахованных лиц на 1 января 2021 года.

Размер бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на реализацию территориальной программы государственных гарантий на 2022 год определяется исходя из величины подушевого норматива финансирования за счет средств соответствующих бюджетов, установленного территориальной программой государственных гарантий, и численности населения субъекта Российской Федерации.

В случае утверждения территориальной программы государственных гарантий с дефицитом ее финансового обеспечения за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2022 год необходимо в срок до 1 февраля 2022 г. представить в Минздрав России:

- информацию о размере:

утвержденных бюджетных ассигнований (за исключением взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения), направляемых на реализацию территориальной программы государственных гарантий в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу (с выпиской из Закона субъекта Российской Федерации о бюджете субъекта Российской Федерации);

дефицита финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий с обоснованием его расчета и указанием численности населения субъекта Российской Федерации, которая использована при расчетах;

- график ликвидации указанного дефицита.

Для определения стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования в части базовой программы обязательного медицинского страхования необходимо величину среднего подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного Программой на 2022 год (14 173,9 руб.) умножить на коэффициент дифференциации и на численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации по состоянию на 1 января 2021 года.

Размер финансового обеспечения медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования не включает средства на обеспечение выполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования своих функций.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом субъекта Российской Федерации о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования не включает средства, возмещенные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации, средства на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, а также средства на финансовое обеспечение мероприятий по ликвидации кадрового дефицита и на стимулирование медицинских работников за выявление в ходе проведения диспансеризации населения онкологических заболеваний.

В рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования субъект Российской Федерации может устанавливать дифференцированные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо (которые могут быть обоснованно выше или ниже соответствующих средних нормативов, установленных Программой) по видам, формам, условиям и этапам оказания медицинской помощи с учетом особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности медицинских организаций, уровня и структуры заболеваемости населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

В целях обоснования дифференциации территориальных нормативов объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения для последующего утверждения в рамках территориальной программы государственных гарантий следует обеспечить учет и провести анализ соответствующих показателей по видам и условиям оказания медицинской помощи.