2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

В связи с тем, что все ТМА независимо от их патогенеза имеют сходные клинико-лабораторные проявления и общую гистологическую картину, чрезвычайно важной представляется дифференциальная диагностика между основными формами первичной ТМА - STEC-ГУС, аГУС и ТТП.

У детей в круг дифференциально-диагностического поиска, кроме STEC-ГУС, аГУС и ТТП, следует включать метилмалоновую ацидемию (дефектный метаболизм кобаламина) и ГУС, ассоциированный с пневмококком, продуцирующим нейраминидазу. Таким образом, при диагностике ГУС первоначально необходимо установить наличие ТМА, в последующем - провести дифференциальную диагностику между первичными и вторичными ТМА.

Критерии диагностики типичного гемолитико-уретического синдрома (STEC-ГУС):

При развитии симптомов ТМА на фоне симптомов со стороны ЖКТ (диарея и/или тошнота/рвота и/или боли в животе и/или гастроэнтерит) необходимо исключить STEC-ГУС. Он устанавливается на основании характерной клинической картины с диарейным продромом и должен быть подтвержден лабораторными данными, исключающими другие ТМА. Диагностика ТМА основана на наличии МАГА и тромбоцитопении в сочетании с признаками поражения почек и/или экстраренальными проявлениями [1, 4, 18, 25, 27, 28].

Наличие МАГА устанавливают на основании выявления у пациентов Кумбс-негативной анемии, шизоцитов - фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови (диагностически значимое их содержание для ТМА > 1%), повышения лактатдегидрогеназы (ЛДГ), снижения гаптоглобина. Гипербилирубинемия (за счет повышения непрямой фракции), свободный гемоглобин, ретикулоцитоз также являются неспецифическими индикаторами гемолиза эритроцитов.

Тромбоцитопению диагностируют при количестве тромбоцитов < 150000/мм³. Если число тромбоцитов превышает это значение, то об их потреблении можно судить по снижению количества тромбоцитов > 25% от базального уровня (если он известен). В мазках периферической крови можно обнаружить гигантские тромбоциты, при трепанобиопсии костного мозга - нормальное количество мегакариоцитов.

У пациентов с МАГА и тромбоцитопенией наличие ОПП, изолированного или в сочетании с симптомами поражения ЖКТ, ЦНС, легких, сердца служит основанием для диагностики ТМА.

Течение STEC-ГУС с поражением других органов и систем помимо почек во многом определяет прогноз и исход. Экстраренальные проявления болезни могут быть связаны с электролитными расстройствами, метаболическими нарушениями, гипергидратацией, интоксикацией, системной воспалительной реакцией, а в ряде случаев - с развитием ТМА.

В случае констатации ТМА диагноз STEC-ГУС можно верифицировать, только исключив аГУС и ТТП. Скрининг на STEC-ГУС показан при наличии симптомов со стороны ЖКТ. Известно, что у 5 - 10% пациентов может не быть предшествующей диареи в анамнезе, что подчеркивает важность микробиологического исследования всех пациентов с ТМА независимо от истории заболевания. Лабораторные исследования следует выполнять в первые сутки госпитализации пациента в стационар до начала антибактериальной терапии. Диагноз STEC-ГУС может быть отвергнут на основании исключения наличия Stx в крови и стуле. Для исключения STEC-ГУС показаны:

- посев кала для выявления культуры STEC (на среду Mac Conkey для E.coli O157:H7)

- индикация и выделение из клинического материала (кал/ректальный мазок) штаммов энтерогеморрагических E.coli методом ПЦР

- определение Stx в сыворотке крови

- определение в сыворотке крови антител к липополисахариду наиболее распространенного в данном регионе серотипа E.coli

ПЦР-анализ первичных фекальных культур является наиболее чувствительным и специфическим исследованием для скрининга организмов, продуцирующих токсины. Отрицательный результат скрининга при подозрении на STEC-ГУС достоверен, если анализ собран до начала антибактериальной терапии. В случаях проведения антибактериальной терапии частота выделения из стула ДНК EHEC методом ПЦР существенно выше только в первые 6 дней диареи. Таким образом, определение шига-токсина в кале/ректальном мазке методом ПЦР в более поздние сроки представляется нецелесообразным.

Перспективным является внедрение в рутинную практику выявление и идентификация генов вирулентности EHEC (rfb_O157 - липополисахорид O157, eae - фактор адгезии интимин, Stx1,2 - шига-токсин типа 1,2) с помощью мультиплексной ПЦР.

Присутствие сывороточных антител IgM против специфического липополисахарида E.coli служит важным доказательством недавно перенесенной инфекции STEC (метод ELISA, анализа пассивной гемагглютинации) [38].

STEC-ГУС всегда развивается остро. Волнообразное, рецидивирующее течение не характерно для данной формы ТМА. После первоначального падения гемоглобина и тромбоцитов постепенно их уровень нарастает, хотя признаки почечного повреждения могут сохраняться еще длительное время.

Критерии, позволяющие заподозрить/установить диагноз STEC-ГУС:

1. Отсутствие семейного анамнеза

2. Возраст дебюта ГУС: 6 мес. - 5 лет

3. Развитие ГУС на фоне кишечной инфекции (признаки поражения ЖКТ, диарея, гемоколит)

4. Развитие ГУС во время вспышки инфекции STEC

5. МАГА: снижение гемоглобина, шизоцитоз > 1%, ретикулоцитоз, проба Кумбса отрицательная, повышение ЛДГ, снижение концентрации гаптоглобина

6. Потребление тромбоцитов: тромбоциты < 150000/мм² или число тромбоцитов уменьшено > 25%, не выходя за границы нормы

7. Органная дисфункция: поражение почек, сердечно-сосудистой системы, легких, ЖКТ, органа зрения и др.

8. Положительный результат посева кала или наличие Escherichia coli/Shigella dysenteriae type1 в культуре фекалий методом ПЦР

9. Активность ADAMTS13 > 10%

10. Нет изменений содержания ацилкарнитинов по данным тандемной масс-спектрометрии

11. Безрецидивное течение!!!

Критерии диагностики атипичного гемолитико-уремического синдрома:

До настоящего времени специфические диагностические маркеры аГУС отсутствуют. Диагноз "аГУС" - это диагноз исключения. Он устанавливается на основании совокупности данных: анамнеза, наличия/отсутствия триггерного события, характерной триады ТМА и должен быть подтвержден лабораторными данными, исключающими другие формы ТМА. Течение аГУС часто ассоциируется сочетанием ОПП с экстраренальными проявлениями. Клиническая настороженность в отношении аГУС необходима при наличии симптомокомплекса гастроэнтероколита у детей в возрасте < 6 мес., указаний на ранее необъяснимую анемию, стертое начало или относительно постепенное начало со снижением почечной функции в течение нескольких дней, волнообразное течения с повторными падениями уровня гемоглобина и тромбоцитов, подозрения на ранее перенесенный ГУС, семейных случаев ГУС в различное время.

В случае развития ТМА диагноз аГУС можно верифицировать, только исключив другие формы первичных и вторичных ТМА: STEC-ГУС, ТТП, пневмококк-ассоциированный ГУС и ГУС, обусловленный дефектным метаболизмом кобаламина, в т.ч. на фоне метилмалоновой ацидемии.

Диагноз STEC-ГУС может быть отвергнут на основании исключения наличия Stx в крови и стуле, диагностики вирусной этиологии диареи.

Для исключения ТТП всем пациентам с ТМА необходимо определение активности металлопротеазы ADAMTS13. Исследование активности ADAMTS13 следует выполнять до начала плазмотерапии. Активность ADAMTS13 в норме составляет 80 - 110%. Снижение ее до < 10% свидетельствует в пользу ТТП, что требует в последующем в крови анти-ADAMTS13-антител для верификации генетической или аутоиммунной формы заболевания для выбора тактики лечения. У пациентов с аГУС активность ADAMTS13 может быть снижена, однако ее показатель всегда превышает 10%. Снижение активности ADAMTS13, помимо аГУС, может наблюдаться при системных заболеваниях (катастрофический АФС, СКВ), сепсисе, ДВС-синдроме. В случаях невозможности немедленного исследования активности ADAMTS13 у пациента с ТМА и крайней тяжестью состояния, обусловливающей угрозу жизни или высокий риск тяжелых почечных и/или внепочечных осложнений, следует использовать правило, в соответствии с которым значения креатинина сыворотки > 150 - 200 мкмоль/л (1,7 - 2,3 мг/дл) в сочетании с числом тромбоцитов > 30000/1 мкл практически исключают диагноз ТТП. Поскольку выраженность тромбоцитопении прямо коррелирует с показателем активности ADAMTS13, в последнее время появились сведения о том, что при стабильной умеренной тромбоцитопении не ниже 70000/1 мкл активность металлопротеазы можно не определять [28, 38].

У детей с клинико-лабораторными признаками ТМА также следует проводить дифференциальную диагностику между аГУС, ГУС, ассоциированным с Streptococcus pneumoniae и ГУС, ассоциированным с дефектным метаболизмом кобаламина у детей, в т.ч., с метилмалоновой ацидурией.

ГУС, ассоциированный с Streptococcus pneumoniae (pnГУС), наиболее часто встречается у детей младше 2 лет и составляет около 5% всех случаев ГУС в педиатрической практике. На фоне инвазивной пневмококковой инфекции ГУС развивается в 0,4 - 0,6% случаев. Несмотря на то, что вакцинация от пневмококковой инфекции изменила "микробный пейзаж", но pnГУС не стал еще более редким. В 72% случаев pnГУС развивается на фоне пневмонии и/или эмпиемы плевры, в 23% - менингита и в 5% - пневмококкового сепсиса [53]. Ранее считалось, что основную роль в патогенезе pnГУС играет антиген Томсена-Фриденрейха (TF-антиген), локализованный на поверхности эритроцитов, тромбоцитов, эндотелиалиальных клеток и клеток клубочков и покрытый сиаловыми кислотами. Предполагалось, что нейраминидаза A пневмококка разрушает N-ацетил-нейраминовую кислоту поверхности клеток, обнажая TF-антиген, который атакуют циркулирующие IgM, обуславливая гемолиз, повреждение эндотелиальных клеток и агрегацию тромбоцитов [8]. Однако, в настоящее время доказано, что pnГУС может быть связан с потреблением комплемента на ранней стадии заболевания через альтернативный путь его активации. При десиалировании фактор CFH не может связываться с C3-конвертазой на поверхности клетки, что приводит к активному образованию МАК [54]. Пневмококки эффективно связывают PLG человека через поверхностные белки бактерий Tuf и PspC. При активации плазмина на бактериальной поверхности активная протеаза повреждает эндотелиальные клетки, вызывает ретракцию эндотелия и обнажение матрикса, нарушая местный гомеостаз и способствуя развитию тромбогенного состояния.

Таким образом, связь между десиалированием мембраны и нерегулируемой активацией комплемента возможна без взаимодействия TF-антигена и анти-TF антител [53, 54]. Отсутствие агглютинации эритроцитов при 37 °C также свидетельствует против роли анти-TF антител. Кроме того, установлено, что связывание антител к TF значимо выше при температуре ниже 4 °C и незначительно при 37 °C, что еще раз подтверждает несостоятельность ранее представленной патогенетической модели заболевания в естественных условиях [54]. Развивается pnГУС 3 - 13 день течения инвазивной пневмококковой инфекции. Диагностическими особенностями pnГУС являются: развитие ОПП, тромбоцитопении и МАГА с положительной прямой пробой Кумбса (60 - 90%) при отсутствии лабораторных доказательств ДВС-синдрома [1, 8, 28, 38, 55]. Для пациентов с pnГУС характерным является: длительная олигурия, развитие ОПП у всех пациентов с потребностью в ЗПТ в 40 - 80% случаев, а также наличие экстраренальных проявлений (молниеносная пурпура, панкреатит, холецистит, тромбозы, кардиопатия, глухота) [1, 35].

ГУС, ассоциированный с дефектным метаболизмом кобаламина (cblC-ГУС) - моногенное аутосомно-рецессивное заболевание. Известно 37 случаев ГУС, обусловленного дефектным метаболизмом кобаламина (cblC-ГУС) с манифестацией в возрасте до 1 года в 17 наблюдениях. Данная форма - редкий случай ТМА в детском возрасте, причиной которой является генетическое орфанное заболевание - метилмалоновая ацидемия. Дебют заболевания в 5% случаев у детей <= 1 года, в 25% - старше 1 года. Выделяют 2 формы заболевания: с ранним (< 1 год) и поздним началом (1 год) [38, 57]. Особенностями течения cblC-ГУС у детей с ранним началом являются: трудности вскармливания (рвота, срыгивания, отказ от еды), развитие гипотрофии, поражение ЦНС (мышечная гипотония, летаргия, задержка развития, судороги, микроцефалия/гидроцефалия), нарушение зрения (пигментная ретинопатия/нистагм), тяжелая артериальная гипертензия. Летальный исход практически запрограммирован у 100% детей без лечения. При поздней манифестации cblC-ГУС характерно развитие легочной гипертензии (40%), поражение ЦНС (когнитивные нарушения, атаксия, судороги, миелопатия) и тяжелая гипертензия [1, 58].

Диагностика cblC-ГУС основывается на выявлении МАГА, макроцитоза, ретикулоцитоза , тромбоцитопении с/без лейкопенией и нейтропенией, протеинурии с/без нефротического синдрома, гематурии, ОПП, прогрессирующей ХБП, тяжелого метаболического ацидоза с положительным анионным интервалом, гипергомоцистинемии, повышение уровня метилмалоновой кислоты в крови/моче (газовая хроматография), повышение уровня метилмалонилкарнитина и пропионилкарнитина (тандемная масс-спектрометрия) в крови, патологических мутаций в генах MUT, MMAA, MMAB, MMACHC, MMADHC, MCEE [1, 59].

Исключение STEC-ГУС, ТТП, pnГУС и cblC-ГУС у пациента с не вызывающей сомнений ТМА позволяет диагностировать аГУС. Кроме того, необходимо помнить, что в 20% случаев диагностируются неполные формы аГУС в виде диады симптомов вместо триады: сочетание МАГА с ОПП или тромбоцитопении с ОПП. Также и экстраренальные проявления аГУС могут отмечаться без лабораторных признаков ТМА у пациентов с уже установленным диагнозом [60].

Критерии, позволяющие заподозрить аГУС:

1. Возраст < 6 мес./> 5 лет

2. У младенца < 6 мес. негативный тест на присутствие метилмалоновой кислоты в моче, нормальный уровень метилмалонилкарнитина и пропионилкарнитина в крови по данным тандемной масс-спектрометрии

3. Дебют ТМА без диарейного продрома, пневмококковой инфекции

4. Относительно постепенное начало на фоне гастроэнтероколита (возможен гемоколит) со снижением почечной функции в течение нескольких дней

5. Возможна положительная семейная история

6. Симптомы сильной усталости, задержка развития

7. Эпизоды неврологических нарушений (очаговые симптомы, спутанность сознания и др.) при активности ADAMTS13 > 10%

8. Признаки/симптомы заболеваний других органов (инфаркт миокарда, кардиомиопатия, боли в груди, одышка, дыхательная недостаточность, панкреатит, гепатит, колит и др.)

9. Ранее имевшиеся эпизоды ТМА/ГУС

10. МАГА: снижение гемоглобина, шизоцитоз > 1%, ретикулоцитоз, проба Кумбса отрицательная, повышение ЛДГ, снижение концентрации гаптоглобина

11. Потребление тромбоцитов: тромбоциты < 150000/мм² или число тромбоцитов уменьшено > 25% от исходного, не выходя за границы нормы

12. Органная дисфункция: поражение почек, сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, органа зрения и др.

13. Развитие нефротического синдрома при отсутствии ОПП на фоне ТМА

14. ОПП без снижения диуреза

15. При диарейном продроме отрицательный результат Escherichia coli/Shigella dysenteriae type1 в культуре фекалий методом ПЦР

16. Активность ADAMTS13 > 10%

17. ТМА с развитием ОПП и экстраренальных проявлений при условии, что последние не связаны с объемной перегрузкой

18. Отсутствие обратного развития ТМА на фоне плазмотерапии

19. Отсутствие признаков СКВ, АФС, эндотелиотоксичности лекарств

Критерии, подтверждающие диагноз аГУС:

1. Отягощенный семейный анамнез: случаи аГУС в семье

2. Развитие ТМА после вакцинации, ОРЗ, травмы и без триггерного события

3. Развитие ТМА у пациентов при диарейном продроме с отрицательным результатом Escherichia coli/Shigella dysenteriae type1 в культуре фекалий методом ПЦР (исследование проводится до назначения антибиотиков)

4. Повторные эпизоды гемолиза и потребления тромбоцитов в период манифестации заболевания

5. Появление экстраренальных симптомов при разрешающейся ТМА

6. Рецидивы, разделенные периодами ремиссии и прогрессированием до ХБП 5

7. Патогенные мутации генов, кодирующих белки комплемента, описанные при аГУС

8. Положительный клинико-лабораторный эффект комплемент-блокирующей терапии (экулизумаб**).

Отсутствие патогенных мутаций генов, кодирующих белки комплемента не препятствует диагностике аГУС из-за возможности вариантов в генах, отличных от классических генов аГУС и вариантов, которые можно пропустить при высокопроизводительном секвенировании (например, большие геномные перестройки или интронные варианты, не охваченные традиционным панельным тестированием).