3.2.2 Атипичный ГУС

- Трансплантация почки рекомендована как вид ЗПТ терапии у пациентов с ХБП 5 в исходе аГУС [73]. Трансплантация почки может выполняться пациентам с аГУС, достигшим ХБП 5 стадии, не имеющим клинических проявлений экстраренальной ТМА, не ранее чем через 12 мес. после начала диализа (гемодиализ и др).

(УУР C; УДД 4)

Комментарии: Риск возврата аГУС сразу после трансплантации чрезвычайно высок у пациентов с мутациями CFH , CFI и C3 (> 50%). Трансплантация проведена всего 3 пациентам с мутацией CFB, все потеряли почки в результате возвратного аГУС. Поскольку трансплантированная почка не содержит мутированного MCP белка, вероятность возврата аГУС при этих мутациях очень мала. Потеря трансплантата при возврате аГУС происходит у большинства пациентов менее чем через 1 год.

Лишь у единичных пациентов удалось предотвратить возвратный аГУС путем проведения сеансов ЗПП до операции и в посттрансплантационном периоде. Более оптимистичные перспективы связаны с использованием экулизумаба в до- и послеоперационном периоде трансплантации. Имеются сообщения о 13 пациентах с потерей предыдущего трансплантата, у которых введение экулизумаба** за несколько часов до пересадки и в течение 24 часов после нее с переходом далее на стандартный режим лечения способствовало предотвращению отторжения и возврата ТМА [73, 193, 194, 195].

- Не рекомендовано при аГУС проведение родственной трансплантации почки. Однако в некоторых случаях она может выполняться, если у пациента при тщательном исследовании генов системы комплемента выявляются мутации, несомненно имеющие патогенетическое значение в развитии аГУС, а у донора таковых не обнаруживается [34, 63, 60].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Необходимо максимально информировать донора и реципиента о развитии возможных осложнений трансплантации. В то же время, если мутаций, ответственных за развитие аГУС, не обнаружено ни у донора, ни у потенциального реципиента, от родственной трансплантации следует отказаться

- Рекомендуется избегать использования для трансплантации органов от доноров "с расширенными критериями" и отложить трансплантацию при высоком проценте предсуществующих анти-HLA антител ("панель-реактивных антител") у потенциального реципиента или ABO-несовместимости донора и реципиента при пересадке почки пациентам с аГУС в целях профилактики рецидива аГУС в пересаженной почке [196, 197, 198].

(УУР C УДД 5)

- Рекомендовано перед включением в "Лист ожидания" трансплантации почки пациента с аГУС выполнить молекулярно-генетическое исследование методом NGS для определения генетического профиля пациента, а также определить в динамике титр анти-CFH-антител при антительном аГУС с целью оценки риска рецидива заболевания после трансплантации [35, 60].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Низкий риск рецидива аГУС после трансплантации почки имеется в следующих случаях: у пациентов с изолированной мутацией MCP; - у пациентов с аГУС, опосредованным анти-FH-антителами, при нулевых титрах данных антител в течение длительного времени и отсутствии дополнительных мутаций генов-регуляторов комплемента. Средний риск рецидива обусловлен: изолированными мутациями CFI; мутациями с неизученными эффектами; персистирующими низкими титрами анти-FH-антител и отсутствием дополнительных мутаций генов-регуляторов комплемента. Пациенты, у которых не удалось идентифицировать мутации, также относятся к категории среднего риска рецидива. Высокий риск рецидива определяется у пациентов: с наличием в анамнезе ранних рецидивов аГУС у самого пациента или его родственников; с мутациями CFH или при наличии гибридного гена CFH/CFHR1; с мутациями с усилением функции C3 и CFB. В целом риск определяется преимущественно типом мутаций, но частично зависит и от других перитрансплантационных факторов. Способствовать развитию рецидива могут тяжелое ишемически-реперфузионное повреждение трансплантата, высокие концентрации в крови реципиента ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина A и такролимуса), острое отторжение трансплантата, особенно гуморальное, вирусные инфекции (цитомегаловирусная инфекция и другие герпес-вирусные инфекции, грипп, BKV-инфекция, инфекция, вызванная парвовирусом B19, инфекционные гастроэнтериты и др.) [60].

- Рекомендовано выполнение трансплантации почки на фоне профилактического применения экулизумаба** пациентам с установленным диагнозом аГУС, имеющим средний и высокий риск рецидива в посттрансплантационном периоде с целью предотвращения рецидива заболевания [199, 200].

(УУР A УДД 2)

Комментарии: В день трансплантации не менее чем за один час до реперфузии донорского органа должна быть выполнена инфузия экулизумаба**. Доза препарата для детей на введение зависит от массы тела. Второе введение препарата осуществляется через 24 часа после трансплантации почки. Последующие введения экулизумаба** осуществляются 1 раз в неделю с переходом на режим 1 раз в 2 недели по индивидуальному протоколу.

- Не рекомендовано отменять терапию экулизумабом** у пациентов, развивших жизнеугрожающие проявления ТМА и перенесших трансплантацию, особенно при отторжении предыдущего трансплантата [60, 184, 201].

(УУР B; УДД 3)

Рекомендовано проведение регулярного мониторинга исследования уровня креатинина в крови, Общего (клинического) анализа крови развернутого, уровня белка в моче, Общий (клинический) анализ мочи или с помощью тест-полосок после трансплантации почки с целью своевременной диагностики отклонений и своевременной коррекции [171, 184]. (УУР C; УДД 4)

Комментарии: также следует контролировать микроскопическое исследование осадка мочи. Частота определяется индивидуально.

- Рекомендовано возобновление терапии экулизумабом** при рецидиве аГУС после трансплантации почки с целью сохранения почечной функции [171].

(УУР C; УДД 5)