3.1.4. Минерально-костные нарушения при ХБП

Целью терапии МКН-ХБП является профилактика и лечение вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), приводящего к нарушениям структуры кости и тяжелым последствиям со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом следует помнить о возможности развития адинамической болезни кости, возникающей в результате некорректного и/или чрезмерного лечения гиперпаратиреоза. Адекватная терапия включает коррекцию высокого уровня фосфора при поддержании нормального уровня кальция в сыворотке крови, восполнение уровня витамина D и коррекция аномального уровня ПТГ.

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 3 - 5Д стадии (реже у пациентов с ХБП 2 стадии) с гиперфосфатемией проводить лечение, обеспечивающее достижение целевого/нормального уровня P, в соответствии с референсными пределами для данной лаборатории с целью снижения рисков неблагоприятных клинических последствий [191].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Рекомендация основана на результатах крупных метаанализов во взрослой популяции, которые указывают на повышение смертности от сердечно-сосудистых событий при превышении концентраций P сыворотки крови выше верхней границы референсных значений (> 1,48 ммоль/л) [192]. Следует помнить о том, что нормальный уровень фосфата в сыворотке крови варьирует в разные периоды детства (см. приложение А3.18): самый высокий у младенцев до трех месяцев и постепенно снижается с возрастом ребенка [193]. Для достижения целевого уровня фосфата существуют два пути: диетическое ограничение фосфора и использование фосфат-связывающих веществ - Препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеров). Для определения наиболее эффективной тактики снижения уровня фосфора следует учитывать следующее: функциональный возможности функции почек, способность экскреции P; количество P, поступающее с питанием и лекарствами; наличие БЭН; необходимость парентерального питания; выраженность метаболического ацидоза; эффективность процедур заместительной почечной терапии и возможности интенсификации диализной терапии; концентрацию (избыток или недостаток) витамина Д; правильность приема препаратов для снижения уровня P; тяжесть клинических проявлений ВГПТ и чувствительность костной ткани к интактному ПТГ.

- Рекомендуется пациентам с ХБП уменьшить пищевой фосфор до возрастной нормы (DRI), когда концентрация ПТГ в сыворотке крови превышает целевой диапазон для стадии ХБП, а уровень фосфата в сыворотке крови находится в пределах нормы. [4].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: потребность в пищевом фосфоре - в приложениях А3.8, А3.9, референсный предел концентрация фосфора в сыворотке крови - в приложении А3.18, целевой диапазон ПТГ, фосфора и кальция для стадий ХБП представлен в приложении А3.19.

У детей с повышением и ПТГ, и уровня фосфата в сыворотке крови пищевой фосфор должен быть дополнительно ограничен до 80% DRI [194] при сохранении адекватного потребления белка (см. приложение А3.12, А3.13). На фоне гипофосфатной диеты необходим контроль уровня фосфора в сыворотке крови не реже, чем 1 раз в 3 месяца при ХБП 3 - 4 стадии и ежемесячно при ХБП 5 ст.

Ограничение P в пище приводит к снижению фосфора без применения препаратов для лечения гиперфосфатемии. Помимо пищевого органического фосфора (белки растительного и животного происхождения - табл. 5) не следует забывать об ограничении потребления неорганического P, содержащегося в пищевых добавках (антиоксиданты: E338 - E343, E442, E450 - E452, эмульгаторы: E544 - E545). Процент их абсорбции в кишечнике составляет 80 - 100%. Об эффективности такого подхода свидетельствуют данные нескольких РКИ [195, 196, 197]. Органический P на растительной основе имеет низкую биодоступность 20 - 40%, P животного происхождения имеет уровень биодоступности 40 - 70%.

Продукты питания с низким содержанием P позволяют частично компенсировать положительный баланс P в организме без значительного риска развития БЭН. При коррекции потребления пищевого P при ХБП 3 - 4 стадии учитывается степень снижения экскреции P почками в зависимости от СКФ: на 30 мг P/сут на каждые 10 мл/мин/1,73 м² при СКФ 70 - 40 мл/мин/1,73 м²; на 100 мг P/сут на каждые 10 мл/мин/1,73 м² при СКФ < 40 мл/мин/1,73 м².

Следует избегать снижения уровня фосфатов в сыворотке крови ниже рекомендуемого уровня, так как гипофосфатемия может иметь негативные последствия для процесса минерализации кости и линейного роста пациента [194, 195, 196, 197].

- Рекомендуется пациентам с ХБП 3 - 5 ст. умеренное ограничение потребления фосфора с пищей для контроля уровня фосфора в сыворотке крови [4, 110].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Эффективность данного подхода подтверждена метаанализом рандомизированного клинического исследования. Достоверный положительный эффект достигается при выполнении рекомендаций в течение минимум 4-х месяцев. Врач-нефролог самостоятельно или совместно с врачом-диетологом предоставляют пациенту и его родителям необходимые знания и навыки для обеспечения правильного питания, профилактики и лечения гиперфосфатемии [198, 199, 200, 201, 202].

- Рекомендуется пациентам с ХБП назначение препаратов, обладающих фосфат-связывающим эффектом - Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеров), когда диетические меры недостаточно эффективны для контроля сывороточного уровня фосфора и/или ПТГ [195, 203, 204].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Учитывая, что функция Препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-связывающих препаратов/биндеров) заключается в предотвращении всасывания фосфора с пищей, все препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии следует принимать за 10 - 15 минут до или во время еды (см. приложение А3.21). Поскольку их способность связывать фосфаты ограничена, есть необходимость соблюдать также диетические предписания по ограничению пищевого фосфора.

Самыми доступными в этой группе препаратов являются препараты кальция. Применяется карбонат кальция и ацетат кальция (в РФ зарегистрированы как биологически активные добавки [129].

При назначении препаратов кальция следует учитывать, что общее потребление элементарного кальция (включая пищевой кальций) не должно превышать 200% DRI (суточной потребности), не более 2500 мг/сут для подростков и молодых взрослых [194].

Препараты кальция (Кальций-содержащие фосфат-биндеры) не должны использоваться в качестве монотерапии у пациентов с гиперкальциемией. Для этой группы пациентов предпочтительны Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии ("не кальций-содержащие" биндеры), например #севеламер** (начальная доза 121 +/- 50 мг/кг/сут, до 163 +/- 46 мг/кг/сут) (назначение off-lable в педиатрической практике) [205].

Препараты алюминия (алюминий-содержащие фосфат-биндеры) не следует использовать при ХБП из-за их токсичности, связанной с алюминием, а также потому, что цитрат кальция увеличивает абсорбцию алюминия. Препараты магния (фосфат-биндеры на основе магния также имеют ограниченное применение из-за риска гипермагниемии, гиперкалиемии и диареи. [204]. Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеры, содержащие лантана карбонат и препараты железа) до настоящего времени широко не использовались в педиатрической практике. В настоящее время проводятся многоцентровые исследования этих препаратов.

- Рекомендуется пациентам с ХБП терапия с назначения нативного витамина D и его аналогов (#эргокальциферол или колекальциферол**) при ХБП 2 - 5D ст., когда уровни 25(OH)D в сыворотке крови ниже 30 нг/мл (дозировки см. в Приложении А3.22) [4, 128, 204].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Дефицит витамина D выявляется у большинства детей с ХБП и способствует дальнейшему прогрессированию ХБП. Определение статуса витамина D (см. приложение А3.22) и терапия нативным витамином D и его аналогами и/или активными аналогами витамина D и его аналогами (см. приложение А3.23) в случае его дефицита играют важную роль в успехе терапии МКН-ХБП.

Терапия витамином D и его аналогами разделена на 2 этапа: 1-й - интенсивное восстановление концентрации витамина D (продолжительность до 3 месяцев под контролем 25(OH)D); 2-й - поддерживающая фаза. Лечение витамином D и его аналогами следует прекратить, когда концентрация 25(OH)D превышает 48 - 50 нг/мл) или в случае гиперкальциемии.

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 3 - 5D ст. и признаками ВГПТ корректировать недостаточность или дефицит 25(OH)D в крови назначением колекальциферола** до назначения активных форм витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**, парикальцитол**) с целью снижения интактного ПТГ [129].

(УУР A; УДД 2)

Комментарий: Физиологической основой для использования колекальциферола** на первом этапе коррекции ВПТГ (или в сочетании с активными формами витамина D и его аналогов) является его 1-альфа-гидроксилазная активность в экстраренальных клетках, что дает возможность периферического превращения 25(OH)D в кальцитриол. Приведенные исследования показывают, что применение колекальциферола** снижает уровень иПТГ при низкой частоте гиперкальциемии и гиперфосфатемии. Дозы #колекальциферола** 800 - 1000 ЕД/кг в неделю в течение 12 недель позволяют эффективно корректировать уровень 25(OH)D и приводят к снижению иПТГ [207, 208].

Для коррекции ВГПТ при недостаточности (20 - 29 нг/мл) и дефиците (< 20 нг/мл) витамина D необходимо достижение концентрации 30 - 50 нг/мл [209]. Лечение колекальциферолом** следует прекратить, если концентрация 25(OH)D в сыворотке превышает > 50 нг/мл и/или когда уровень общего кальция в сыворотке превышает 10,5 мг/дл (2,62 ммоль/л).

Коэффициенты перевода единиц измерения из метрической системы в международную систему единиц (СИ) - в приложении А3.14.

- Рекомендуется пациентам с ХБП 3 - 5D стадии с уровнем иПТГ выше целевых значений и нормальной концентрацией 25(OH)D и при отсутствии противопоказаний с целью коррекции ВГПТ назначить базовую терапию активными метаболитами витамина D и его аналогами (альфакальцидолом**, #кальцитриолом** (детям с массой тела < 10 кг - 0,05 мкг через день, с массой тела 10 - 20 кг - 0,1 - 0,15 мкг ежедневно, с массой тела > 20 кг - 0,25 мкг ежедневно [129])

#парикальцитолом** (противопоказан по Инструкции детям до 10 лет в лекарственной форме капсулы и до 18 лет в виде раствора для внутривенного введения (капсулы -#- для детей до 10 лет (назначаются детям с 10 лет - стартовая доза - 1 мкг/сут) [210] внутривенно в стартовой дозе 0,04 мкг/кг, если исходный уровень паратиреоидного гормона в крови < 500 нг/л или 0,08 мкг/кг, если исходный уровень паратиреоидного гормона в крови > 500 нг/л. Дозу увеличивают на 0,04 мкг/кг каждые 2 недели до тех пор, пока не произошло уровень ПТГ снизился на 30% по сравнению с исходным или до достижения уровня кальция более 11 мг/дл (> 2,74 ммоль/л) или кальций-фосфорное произведение (Ca x P) более 75 мг

²/дл² (> 6,04 ммоль²/л²) [206].

(УУР B; УДД 2)

Комментарий: Лечение указанными препаратами при ХБП 3 - 5D стадии связано со снижением фатальных кардиоваскулярных событий [211, 212, 213, 214, 215]. Лечение любым из указанных препаратов сопряжено с более известными рисками развития гиперкальциемии, что следует учитывать при выборе этих препаратов (не назначить при гиперкальциемии) и при мониторировании эффекта терапии. В целом, #парикальцитол** и #кальцитриол** не имеют существенных различий по влиянию на концентрации Ca, P, активность ЩФ, нежелательных явлений у взрослых пациентов на диализе [216, 217, 218].

Активные формы витамина D и его аналоги (#кальцитриол** (детям с массой тела < 10 кг - 0,05 мкг через день, с массой тела 10 - 20 кг - 0,1 - 0.15 мкг ежедневно, с массой тела > 20 кг - 0,25 мкг ежедневно [129], альфакальцидол**), а также #парикальцитол** (противопоказан по Инструкции детям до 10 лет в лекарственной форме капсулы и до 18 лет в виде раствора для внутривенного введения (капсулы -#- для детей до 10 лет (назначаются детям с 10 лет - стартовая доза - 1 мкг/сут) [210] внутривенно в стартовой дозе 0,04 мкг/кг, если исходный уровень паратироидного гормона в крови < 500 нг/л или 0,08 мкг/кг, если исходный уровень паратиреоидного гормона в крови > 500 нг/л. Дозу увеличивают на 0,04 мкг/кг каждые 2 недели до тех пор, пока не произошло уровень ПТГ снизился на 30% по сравнению с исходным или до достижения уровня кальция более 11 мг/дл (> 2,74 ммоль/л) или кальций-фосфорное произведение (Ca x P) более 75 мг²/дл² (> 6,04 ммоль²/л²) следует вводить, когда уровень ПТГ превышает целевое значение, а уровень 25(OH)D в сыворотке превышает 30 нг/мл, при отсутствии гиперкальциемии и гиперфосфатемии [206]. Активная форма витамина Д и его аналоги доказали свою эффективность в контроле уровня ПТГ. Нет объективных доказательств, подтверждающих выбор одного из других. Есть указания, что более селективные препараты витамина D и его аналогов (альфакальцидол**), а также #парикальцитол** (противопоказан по Инструкции детям до 10 лет в лекарственной форме капсулы и до 18 лет в виде раствора для внутривенного введения) обычно предпочтительны для пациентов с гиперкальциемией на фоне приема кальцитриола**. Следует использовать самую низкую дозу для достижения целевых концентраций ПТГ и поддержания нормокальциемии. После начала терапии уровни кальция и фосфора в сыворотке следует измерять не реже одного раза в месяц (первые 3 месяца), далее - не реже одного раза в три месяца. Достижение целевого значения ПТГ в сыворотке крови детей с МКН-ХБП является один из основных направлений в консервативной терапии ХБП.

Терапевтический алгоритм, описанный выше (ограничение пищевого фосфора, препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеры), препараты кальция, а также витамина D и его аналогов, #парикальцитола**) не всегда эффективен для снижения концентрации ПТГ. У отдельных пациентов со стойким гиперпаратиреозом следует рассмотреть возможность применения прочих антипаратиреоидных препаратов. Цинакальцет** увеличивает чувствительность кальций-рецепторов паращитовидной железы, что приводит к подавлению секреции ПТГ. У детей опыт применения препарата пока невелик, но имеющиеся уже данные свидетельствуют о его эффективности в снижении уровня ПТГ. Однако, риск развития гипокальциемии на фоне терапии цинакальцетом** требует продолжения исследования безопасности препарата [219].

Коэффициенты перевода единиц измерения из метрической системы в международную систему единиц (СИ) - в приложении А 3.14.

- Рекомендуется у пациентов с ХБП избегать уровня ПТГ ниже целевого диапазона с целью профилактики развития адинамической болезни кости [220, 221].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Низкие уровни ПТГ (ниже "целевого уровня") в сыворотке крови могут привести к развитию адинамической болезни кости, которая развивается из-за угнетения остеокластов и остеобластов, снижения скорости образования остеоида. Адинамическая болезнь может привести к диффузному снижению минерализации, кальцификации сосудов, выраженной задержке роста, патологическим переломам. При адинамической болезни кости уровень ПТГ ниже целевого, нормальная активность ЩФ, Ca и P нормальные или повышены. Основными лечебными мероприятиями являются снижение дозы или отмена витамина D и его аналогов до нормализации уровня ПТГ. Возможно применение #кальцитриола** по 35 нг/кг 2 р/нед [222] или 1,18 0,21 мкг или 38.1 5.4 нг/кг [223].

- Рекомендуется пациентам с ХБП 5D консервативные методы лечения сочетать с повышением элиминации P за счет увеличения длительности и/или частоты процедур заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) с целью достижения целевого уровня P и минимизации количества препаратов для лечения гиперфосфатемии [191].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП 5Д ст. диализ имеет главное значение в контроле концентрации P в сыворотке крови. После стандартного 4-часового ГД количество выведенного из организма P почти соответствует его суточному потреблению с пищей. Выведение P посредством методов заместительной почечной терапии существенно для нормализации концентрации P в крови и для контроля перегрузки организма фосфатами. Увеличение интенсивности диализа является основным шагом в коррекции гиперфосфатемии у пациентов, зависимых от заместительной почечной терапии [224, 225, 226].

- Не рекомендуется рутинное назначение препаратов для коррекции гиперфосфатемии у пациентов с МКН-ХБП, так как в большинстве случаев достаточно адекватной коменсации немедикаментозными методами [227].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Нецелесообразно широкое применение различных групп препаратов для лечения гиперфосфатемии у пациентов ХБП 3 - 5 стадии. Первым этапом следует постараться компенсировать гиперфосфатемию немедикаментозными методами (адекватная диета, дозированные физические нагрузки, непрерывный контроль за прогрессированием ХБП). Ограничение применения препаратов для лечения гиперфосфатемии, содержащих кальций, продиктовано представлениями о неблагоприятных последствиях перегрузки кальцием в отношении метаболизма костной ткани и сердечно-сосудистой системы, высокого риска кальцифилаксии [192]. Вопрос безопасности препаратов для лечения гиперфосфатемии при МКН-ХБП остается не вполне определенным, что не позволяет рекомендовать широкое применение препаратов, коррегирующих уровень фосфора в рутинной практике. В случае высокого риска прогрессирования кальцификации и возникновения сердечно-сосудистых событий применение препаратов для лечения гиперфосфатемии, не содержащих в своем составе кальций, более оправдано [228, 229].

- Рекомендуется пациентам с МКН-ХБП медикаментозное лечение гиперфосфатемии препаратами, не содержащими кальций, при стойкой гиперфосфатемии при невозможности или неадекватности диетической коррекции фосфора и при нормальном или повышенном уровне кальция в сыворотке крови [227].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: При применении препаратов для лечения гиперфосфатемии кишечная абсорбция P снижается не более чем на 200 - 300 мг/сутки, что не обеспечивает нейтральный баланс фосфора без ограничения его в диете и элиминации при проведении заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП 5 ст.

- Рекомендуется у пациентов с додиализной стадией ХБП считать целевыми значения циркулирующего интактного паратиреоидного гормона в пределах до 50%-го превышения верхней границы нормы (норма 10 - 65 пг/мл) с целью оценки рисков развития и прогрессирования осложнений МКН-ХБП и своевременной терапевтической коррекции [233, 234, 235, 236].

(УУР B; УДД 3)

Комментарий: В ряде когортных исследований продемонстрировано, что повышение иПТГ выше нормы у пациентов с додиализной стадией ХБП 3 - 5 связано с рисками неблагоприятных событий. При постоянном приросте иПТГ > 2-х норм целесообразно начинать коррегирующую метаболическую терапию.

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 5D ст. проводить лечение ВГПТ при стойком более чем 4-кратном повышении концентрации иПТГ (> 260 - 300 пг/мл) с целью достижения целевых концентраций иПТГ для этой категории пациентов (в интервале 2 - 4-х кратного превышения верхней границы нормы (130 - 260 пг/мл)) для предупреждения клинических осложнений ВГПТ и снижения риска фатальных событий [227, 230, 231].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: В цитируемом исследовании продемонстрирована тенденция к увеличению рисков фатальных событий при увеличении концентрации иПТГ в диапазоне 250 - 600 пг/мл. Во всех анализируемых исследованиях максимальные риски смерти отмечены при иПТГ > 600 пг/мл. Таким образом, очевидно, что лечение ВГПТ следует начинать при стойком повышении иПТГ > 250 - 300 пг/мл, стараясь предупредить его повышение до уровня > 600 пг/мл.

Существенная доля случаев запоздалого назначения терапии при ориентировке на более широкий диапазон нормы (от 2 до 9 норм по рекомендациям KDIGO) связана с более выраженными осложнениями ВГПТ и повышением смертности, а также снижением ответа на терапию из-за необратимых изменений околощитовидных желез [237, 238].

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 5D ст. с гиперкальциемией проводить лечение, направленное на достижение нормального уровня общего Ca в крови, для снижения рисков неблагоприятных событий. У пациентов, получающих заместительную почечную терапию, есть дополнительная возможность коррекции гиперкальциемии с применением диализных растворов с низким содержанием кальция [35].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Необходимость коррекции гиперкальциемии обусловлена существенным повышением рисков фатальных событий.

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 3 - 5D ст. с гипокальциемией проводить ее коррекцию только при наличии клинических симптомов, связанных со снижением уровня общего кальция в крови для снижения риска неблагоприятных клинических последствий. Не рекомендуется проводить терапию бессимптомной гипокальциемии [35].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Легкая гипокальциемия при ХБП 3 - 5D стадии чаще бессимптомная, не связана с повышенными рисками фатальных исходов и ассоциирована со снижением общей смертности [239]. Следует провести лечение, направленное на коррекцию выраженной и симптоматической гипокальциемии для предотвращения неблагоприятных последствий (прогрессирования ВГПТ и остеодистрофии, нарушения внутрисердечной проводимости/увеличение интервала QTc).

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 5D ст. с персистирующим уровнем иПТГ > 600 пг/мл на фоне комплексной медикаментозной терапии в сочетании с гиперкальцемией, кальцифилаксией, гиперфосфатемией, развитием фиброзного остеита, внескелетной кальцификацией выполнение паратиреоидэктомии с целью снижения риска фатальных событий и улучшения выживаемости [232].

(УУР C; УДД 4)

Комментарий: Следует отметить, что данная клиническая ситуация крайне редкая в педиатрической практике. В наблюдательных исследованиях (около 25000 пациентов ХБП с ВГПТ, взрослая когорта) показано существенное снижение смертности после паратиреоидэктомии (на 30%) в сравнении с медикаментозной терапией, включая прочие антипаратиреоидные препараты. [240, 241].

- Рекомендуется пациентам с ХБП после трансплантации почки рассмотреть возможность лечения витамином D и его аналогами (например, #кальцитриолом** (детям с массой тела < 10 кг - 0,05 мкг через день, с массой тела 10 - 20 кг - 0,1 - 0.15 мкг ежедневно, с массой тела > 20 кг - 0,25 мкг ежедневно [129] или альфакальцидолом** 25 мкг/сут перорально [242]).

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП продолжение коррекции МКН-ХБП под контролем основных биохимических параметров (Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, Исследование уровня 25-OH витамина Д в крови) после проведенной трансплантации почки необходимо как минимум в течение 12 месяцев. Недостаточно данных для назначения лечения спустя 12 месяцев после трансплантации почки. Безопасность #деносумаба**, бифосфонатов остается областью исследований [243, 244].

- Не рекомендуется рутинное проведение радикальной ортопедической коррекции пациентов со сформированными деформациями костей у детей с ХБП до нормализации биохимических параметров, характеризующих минерализацию костной ткани. [220, 221].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: не следует проводить радикальную ортопедическую коррекцию в раннем периоде после проведения трансплантации почки проведение радикальной ортопедической коррекции пациентов со сформированными деформациями костей у детей с длительным этапом МКН (переломы, ложные суставы, последствия эпифизиолизов, значительная деформация длинных трубчатых костей ног) при диализзависимой ХБП.

Длительно сохраняющиеся нарушения костной плотности у ребенка с функционирующим трансплантатом и некомпенсированными биохимическими показателями МКН-ХБП приводят к неуспешному результату оперативного вмешательства.

- Рекомендуется посильная физическая активность пациентам с ХБП в связи с ее положительным эффектом на костную ткань [6, 110, 245].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий:

Применяются: лечебная физкультура, ношение ортезов, оздоровительный массаж, плавание) и метаболическая коррекция по показаниям.

Данные мероприятия проводятся, в т.ч., в течение 2 - 3 лет после трансплантации почки.

Это обеспечивает нормализацию минеральной плотности кости и благоприятный отдаленный результат оперативной ортопедической коррекции. Необходимо проведение дополнительного многоцентрового исследования минеральной плотности костной ткани у детей после трансплантации почки в раннем и отдаленном периоде.

Базовые Рекомендации KDIGO/2017 для врачей-нефрологов и специалистов других профилей, осуществляющих наблюдение и лечение пациентов с МКН-ХБП представляют практический инструмент для объективности принятия клинических решений и оказания высококачественной помощи. Большинство рекомендаций руководства находятся на уровне "мы предлагаем" и подтверждаются "низким" уровнем доказательности. Это прежде всего подчеркивает наличие потенциальных важных проблем и возможности поиска путей для их решения.