3.1.3.2.1. Особенности лечения ХБП при сердечной недостаточности

- Рекомендуется назначать низконатриевую диету детям с ХБП и сердечной недостаточностью с целью предупреждения/уменьшения гиперволемии [47, 135].

(УУР C, УДД 3)

Комментарий: Меры по ограничению потребления натрия с пищей изложены выше.

- Рекомендуется у диализных пациентов с сердечной недостаточностью проводить мероприятия по скорейшему купированию гипергидратации с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [47, 135].

(УУР C, УДД 3)

Комментарий:

- Детям на ПД круглосуточно проводить обмены диализного раствора с повышенной концентрацией глюкозы и укороченной экспозицией (1 - 2 часа). Интенсивный ПД проводят до достижения нормогидратации и разрешения симптомов отека легких. После стабилизации состояния ребенок может быть переведен на прежний режим ПД с ежедневным контролем веса и объема ультрафильтрации.

- Детям на ГД обеспечить постепенное достижение "сухого веса". Следует отдать предпочтение продолженным методам (продолженному вено-венозному ГД или ГДФ), поскольку они оказывают менее выраженные гемодинамические эффекты, чем интермиттирующий ГД, и обеспечивают постепенную, длительную ультрафильтрацию. При отсутствии возможности проведения продолженных процедур, предпочтительнее ежедневные процедуры ГД с ограниченной ультрафильтрацией. У пациентов с сердечной недостаточностью и гипергидратацией следует избегать одномоментно высоких объемов ультрафильтрации (более 3% от массы тела), поскольку резкое снижение ОЦК может вызвать коллапс, падение коронарного кровотока и острую ишемию миокарда для определения "сухого веса" и целевого объема ультрафильтрации диализным пациентам с сердечной недостаточностью целесообразно проведение биоимпедансометрии (см. выше).

Антигипертензивная терапия пациентам с ХБП и сердечной недостаточностью проводится по вышеизложенным принципам.

Эффективный контроль АГ крайне важен для детей с сердечной недостаточностью. Препаратами выбора являются иАПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II (подробнее - см. Клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков). Необходимо помнить, что иАПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны при ХБП 4 ст. (СКФ < 30 мл/мин), но могут применяться на диализной стадии ХБП.

- Рекомендуется применять диуретики пациентам с ХБП 1 - 4 стадии при сердечной недостаточности на фоне и с целью купирования гипергидратации [138].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: назначение диуретиков варьирует в зависимости от стадии ХБП. Антагонист альдостерона (спиронолактон**) может применяться у детей на 1 - 3 ст ХБП с тщательным контролем уровня калия. При ХБП 4 - 5 ст его применение не показано из-за высокого риска гиперкалиемии. Противопоказано сочетания спиронолактона** с иАПФ/Антагонистами рецепторов ангиотензина II.

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид**) при сердечной недостаточности целесообразно назначать детям с ХБП 1 - 3 ст, НК IIА, умеренной гипергидратацией (разрешен по Инструкции детям с 3 лет). Тиазидные диуретики могут применяться в сочетании с иАПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II. При снижении СКФ < 30 мл/мин тиазидные диуретики неэффективны.

Петлевые диуретики (фуросемид**) показаны детям с НК IIБ - III, задержкой жидкости, отеками на любой стадии ХБП. С целью скорейшего купирования гипергидратации, фуросемид** может применяться на диализной стадии ХБП у больных с остаточной функцией почек, в дополнение к проведению интенсивного ПД или ГД. Длительный прием фуросемида** может спровоцировать гипокалиемию, которая особенно нежелательна на фоне применения дигоксина**.

При применении петлевых и тиазидных диуретиков у пациента с сердечной недостаточностью и ХБП следует регулярно (не менее 2-х раз в неделю до стабилизации состояния) контролировать уровень калия и натрия в сыворотке крови. При развитии гипонатриемии, гипокалиемии показана коррекция дозы диуретика и назначение дотации калия перорально или внутривенно.

- Рекомендуется использовать у пациентов с ХБП и с НК IIБ - III ст препараты, обладающие инотропным действием, при значительном снижении сократительной способности миокарда (фракция выброса ЛЖ по данным Эхо-КГ < 40%) в соответствии с клиническими рекомендациями по хронической сердечной недостаточности у детей [190]

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: Дигоксин** назначается детям с сердечной недостаточностью на фоне ХБП только при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии (коррекции гипергидратации и АГ). Поскольку дигоксин** выводится в основном почками, его использование при ХБП 3 - 5 ст. сопряжено с побочных эффектов (брадикардия, экстрасистолия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокада, депрессия сегмента ST на ЭКГ). При ХБП 3 - 5 ст. "доза насыщения" не применяется, дигоксин** назначается в минимальной поддерживающей дозе (5 - 10 мкг/кг/сут). Клинический эффект развивается на 2 - 3 сутки. При отсутствии эффекта не следует повышать дозу дигоксина** чаще, чем 1 раз в 3 дня. При возникновении побочных эффектов дозу необходимо уменьшить согласно инструкции к препарату: при СКФ 50 - 80 мл/мин средняя поддерживающая доза составляет 1/2 от средней поддерживающей дозы для лиц с нормальной функцией почек; при СКФ менее 10 мл/мин - 1/4 от средней дозы. На практике доза дигоксина** у детей с ХБП подбирается индивидуально, в зависимости от клинического эффекта и переносимости.

Гипокалиемия на фоне применения дигоксина** способствует возникновению экстрасистолии, аритмии. При использовании дигоксина** в сочетании с петлевыми и тиазидными диуретиками следует тщательно контролировать сывороточный уровень калия (не реже 2-х раз в неделю) и ЭКГ (еженедельно до стабилизации состояния).

Адренергические и дофаминергические средства (Негликозидные инотропные препараты быстрого действия: (допамин**, добутамин**) используют при острой декомпенсации кровообращения с резким снижением сердечного выброса, падением АД. Назначаются врачом - анестезиологом-реаниматологом путем длительной медленной инфузии в условиях палаты интенсивной терапии, под постоянным мониторным контролем АД и ЭКГ.

Добутамин** стимулирует бета₁-адренорецепторы миокарда и вызывает положительный инотропный эффект. Умеренно увеличивает ЧСС, ударный и минутный объем сердца, снижает ОПСС и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Системное АД существенно не понижается. Увеличивает коронарный кровоток, способствует улучшению снабжения миокарда кислородом, уменьшает давление наполнения желудочков сердца. Эффект развивается через 1 - 2 мин и достигает максимума через 10 мин.

При острой НК добутамин** назначается в дозе 5 - 10 мкг/кг/мин. Добутамин** метаболизируется в печени, уменьшения дозы у детей со снижением функции почек не требуется. Допамин** в терапевтических дозах стимулирует дофаминергические рецепторы, в больших - возбуждает бета-адренорецепторы, в высоких - и бета-, и альфа-адренорецепторы. Вызывает положительный инотропный эффект, улучшает периферическое кровообращение (особенно при шоковых состояниях), избирательно расширяет почечные артерии; незначительно увеличивает ЧСС, повышает потребность миокарда в кислороде, ОПСС и АД. В дозе от 5 до 10 мкг/кг/мин применяется в случае декомпенсированной рефрактерной сердечной недостаточности для увеличения сердечного выброса, стабилизации уровня системного АД, увеличения диуреза.

Допамин** быстро метаболизируется в печени, почках и плазме до неактивных метаболитов. Действие развивается в течение 5 мин, продолжительность действия менее 10 мин после инфузии. Доза подбирается индивидуально, при снижении функции почек снижения дозы не требуется.