3.1.5. Терапия при задержке роста у детей с ХБП

Терапия задержки роста у пациентов с ХБП складывается из коррекции нарушений питания, метаболического ацидоза, анемии, минерало-костных нарушений, обеспечения адекватной дозы диализа и лечения соматропином**. Прежде чем рассматривать терапию соматропином**, необходимо оценить роль всех перечисленных выше факторов, ограничивающих рост, которые должны подвергаться адекватному контролю.

- Рекомендуется пациентам с ХБП перед началом терапии соматропином** оценить уровень креатинина в крови, рСКФ, уровень мочевины в крови, уровень альбумина в крови, уровень общего и ионизированного кальция в крови, уровень неорганического фосфора в крови, активность щелочной фосфатазы в крови, бикарбонат (Исследование уровня буферных веществ в крови), уровня паратиреоидного гормона в крови, витамин D 25(OH), уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови (ИФР-1), уровня глюкозы в крови, уровня гликированного гемоглобина в крови, концентрацию гормонов, характеризующих щитовидной железы (уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, Исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови), провести осмотр глазного дна (офтальмоскопия/осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана/Биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры/Биомикроскопия глазного дна), рентгенографию левого запястья (Рентгенография лучезапястного сустава), оценку пубертатного статуса по Таннеру с целью оценки и выявления факторов, ограничивающих рост [131].

(УУР C; УДД 5).

- Рекомендуется при выборе терапии соматропином** учитывать возраст, первичное заболевание почек, системные нарушения, стадию ХБП, адекватность диализа (для пациентов на диализе), функцию трансплантата и терапию кортикостероидами системного действия (у детей после трансплантации) [131].

(УУР C; УДД 5)

- Не рекомендуется терапия соматропином** у пациентов с ХБП, обусловленной системными заболеваниями, генетическими синдромами (синдром Шимке, синдром Барде-Бидля и синдром Галлоуэя-Моуата), неконтролируемым сахарным диабетом и в случае известной гиперчувствительности к препарату [131, 246].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: среди пациентов этой группы не проводились рандомизированные клинические исследования, поэтому эффективность и безопасность соматропина** у пациентов с этими состояниями не оценивались. Сопутствующие или предшествующие злокачественные новообразования в анамнезе являются также противопоказанием к терапии соматропином**.

- Не рекомендуется пациентам с ХБП терапия соматропином** при закрытых эпифизах, тяжелом вторичном гиперпаратиреозе (ПТГ > 500 пг/мл), пролиферативной или тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией, в течение первого года после трансплантации почки и у пациентов с острым критическим заболеванием и активным злокачественным новообразованием [131, 247, 248, 249].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: тяжелый вторичный гиперпаратиреоз (то есть, характеризующийся уровнем интактного ПТГ в сыворотке крови > 500 пг/мл или повышением в девять раз выше нормального диапазона) связан с замедленным продольным ростом и повышенным риском эпифизеолиза головок бедренных костей у детей с ХБП [247, 248]

- Рекомендуется у детей с ХБП 3 - 5 ст., в том числе находящихся на ЗПТ, в возрасте старше 6 месяцев проведение терапии соматропином**, если у них имеется стойкая задержка роста, определяемая как рост ниже третьего процентиля для возраста и пола и скорость роста ниже 25-го процентиля после того, как будут должным образом рассмотрены другие потенциально излечимые факторы риска задержки роста и при условии, что у ребенка есть потенциал роста [131].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Скорость роста ниже 25-го процентиля для возраста и пола указывает на прогрессирующую задержку роста у ребенка с низким ростом (то есть ниже третьего процентиля или с показателем стандартного отклонения роста (SDS) ниже -1,88). Любое снижение скорости роста во время этой фазы может привести к серьезной задержке роста и потенциально необратимой потере потенциала роста [250]. В рекомендациях KDOQI по управлению питанием у детей с ХБП рекомендуется незамедлительно начинать терапию соматропином**, если в течение 3 месяцев после начала оптимизации питания не было индуцировано наверстывающего роста [251].

- Рекомендуется у детей с ХБП 3 - 5 ст., в том числе находящихся на ЗПТ, старше 6 месяцев проведение терапии соматропином**, если у них рост находится между третьим и десятым процентилем, но сохраняется низкая скорость роста (ниже двадцать пятого процентиля) при наличии других потенциально поддающихся лечению факторов риска нарушения роста, которые должны быть рассмотрены [131].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Ответ на лечение соматропином** значительно ослаблен у детей на диализе по сравнению с детьми с более ранними стадиями ХБП, независимо от метода диализа, скорее всего, из-за более высокой степени нечувствительности к терапии [252, 253].

- Рекомендуется детям с ХБП, перенесшим трансплантацию почки и имеющим стойкую задержку роста, определяемую как рост ниже третьего перцентиля для возраста и пола и скорость роста ниже двадцать пятого перцентиля, терапия соматропином** через 1 год после трансплантации в случаях, когда ребенок не растет и иммуносупрессия без кортикостероидов системного действия не является возможным вариантом [131].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Метаанализ пяти рандомизированных клинических исследований по результатам роста с использованием протоколов минимизации кортикостероидов системного действия показал значительное увеличение SDS роста в группе, где стероидная терапия была отменена (средняя разница 0,38; 95% ДИ 0,07 - 0,68), особенно в течение первого года после отмены (среднее значение разница 0,22; 95% ДИ 0,10 - 0,35), и у пациентов препубертатного периода (средняя разница 0,60; 95% ДИ 0,21 - 0,98) []. По данным метаанализа пациенты, получавшие терапию соматропином**, имели значительно более высокую скорость роста через 1 год после начала терапии, чем контрольная группа, со средней разницей SDS роста 0,68 (95% ДИ 0,25 - 1.11) [255]. Средняя разница в изменении SDS роста в группах сравнения составила 0,52 (95% ДИ 0,37 - 0,68), а ответ роста на терапию соматропином** был лучше у детей младше 10 лет, чем у пациентов старшего возраста [256].

- Рекомендуется пациентам с ХБП по показаниям терапия соматропином** в дозе 0,045 - 0,05 мг/кг в день (эквивалент 28 - 30 МЕ/м² в неделю) путем подкожных инъекций вечером [131].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Метаанализ 2012 года показал, что по сравнению с пациентами, получавшими 14 МЕ/м² в неделю, пациенты, которым использовалась доза соматропина** 28 МЕ/м² в неделю увеличили рост на 1,18 см в год (95% ДИ 0,52 - 1,84). Скорость роста на 1,48 выше (95% ДИ 0,03 - 2,93) SDS скорости роста после 1 года лечения [257]. Для имитации физиологического циркадного ритма эндогенной секреции ГР рекомендуются вечерние инъекции. Сторону инъекции следует менять ежедневно, чтобы избежать липоатрофии.

- Рекомендуется оценить приверженность пациента с ХБП к терапии соматропином**, включая исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови, измерение дозировки соматропина** с поправкой на массу тела и оценку факторы питания и метаболизма, рекомендованные до начала терапии соматропином**, если скорость роста в первый год лечения составляет менее 2 см в год по сравнению с исходным уровнем [131].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Следует рассмотреть возможность прекращения терапии соматропином** у пациентов, которые не реагируют должным образом на лечение в течение как минимум 6 месяцев. Необходимо исключить несоблюдение ежедневных подкожных инъекций или несоответствие дозировки соматропина** весу человека. Факторы, ограничивающие рост, связанные с ХБП (питание, метаболический ацидоз, МКН-ХБП), также должны быть адекватно рассмотрены у пациентов, не отвечающих на лечение.

- Рекомендуется отмена терапии соматропином** у пациентов с ХБП при закрытии зон роста, во время трансплантации почки, при возникновении внутричерепной гипертензии, со стойким тяжелым вторичным гиперпаратиреозом, необъяснимым снижением расчетной СКФ, отсутствии ответа на лечение, несмотря на оптимальный контроль питания и метаболизма и достижении своего генетического целевого роста [131].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Во время трансплантации почки лечение соматропином** должно быть прекращено у всех пациентов. Стимуляция продольного роста может проводиться у детей до закрытия эпифизарных зон роста. Терапия соматропином** должна быть остановлена при достижении пациентом своего генетического целевого процентиля роста. В исследовании RN Fine et al. у 22 пациентов, у которых была отменена терапия соматропином** из-за достижения целевого процентиля роста, только у 27% отмена привела к поддержанию SDS роста, в 73% случаев отмечалось заметное снижение скорости роста, которые впоследствии потребовали возобновления терапии соматропином** [258]. В качестве альтернативы, доза соматропина** может быть уменьшена, когда пациент достигает своего генетического целевого процентиля роста, но результаты, связанные с этим подходом, систематически не изучались [131].