2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с ХБП Исследование кислотно-основного состояния и газов крови с целью диагностики нарушений кислотно-основного состояния крови, контроля в динамике [74].

(УУР C; УДД 4)

Комментарий: Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Нарушение кислотно-щелочного состояния крови может свидетельствовать о метаболическом ацидозе, который прогрессирует при снижении СКФ. У детей на поздних стадиях ХБП развивается метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, когда способность почек выводить органические кислоты становится ограниченной. Когда циркулирующие буферы истощаются, кость начинает накапливать избыточные ионы водорода, что приводит к высвобождению кальция из кости. Если не коррегировать ацидоз, может развиться остеопения, нарушаться темп роста, а также повысится риск вторичного гиперпаратиреоза и прогрессирования ХБП [75]. Метаболический ацидоз при ХБП может способствовать развитию гиперкалиемии, отрицательно влиять на метаболизм белков и мышц, стимулировать воспаление и повышать инсулинорезистентность [76]. Текущие руководства KDOQI и KDIGO рекомендуют поддерживать уровень бикарбоната в сыворотке у пациентов с ХБП на уровне 22 мэкв/л или выше (20 мэкв/л для детей младше 2 лет) [4, 6].

- Рекомендуется всем пациентам проведение Общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием эритроцитарных индексов (средний объем эритроцита [MCV] (Определение размеров эритроцитов), среднее содержание Hb в эритроците [MCH], средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе [MCHC] (Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах)), Исследование уровня лейкоцитов в крови, Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), Исследование уровня ретикулоцитов в крови, Исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) с целью диагностики анемии при ХБП, контроля в динамике, в т.ч. лечения [77, 78, 79].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Для диагностики анемии в детстве используются возрастные значения гемоглобина по данным ВОЗ (см. приложение А3.16). Подробно анемия при ХБП рассматривается отдельно (см. Клинические рекомендации Анемия при хронической болезни почек) [79].

- Рекомендуется у детей с ХБП без установленного диагноза анемии уровень Hb контролировать не реже 1 раза в год у пациентов с ХБП 3 ст., не реже 2-х раз в год у пациентов ХБП 4 - 5 ст. с целью своевременного выявления анемии [121].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: обычно не реже 1 раза в 3 месяца у тех, кто нуждается в диализе. Частота измерения Hb может определяться клинической ситуацией у пациентов с ХБП.

- Рекомендуется диагностировать анемию у детей с ХБП, если концентрация Hb ниже 110 г/л у детей от полугода до 5 лет, ниже 115 г/л у детей 5 - 12 лет и ниже 120 г/л у детей 12 - 15 лет с целью своевременной коррекции [77].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: У детей без установленного диагноза анемии уровень Hb должен измеряться не реже 1 раза в год у пациентов с ХБП 3 стадии, не реже 2 раз в год у пациентов с 4 - 5 стадиями ХБП и не реже 1 раза в 3 месяца у пациентов на ЗПТ. Уровень Hb следует чаще измерять по клиническим показаниям и у детей с диагностированной анемией при ХБП. Анемия диагностируется у детей с ХБП, если концентрация Hb ниже 110 г/л у детей от полугода до 5 лет, ниже 115 г/л у детей 5 - 12 лет и ниже 120 г/л у детей 12 - 15 лет.

Контроль уровня Hb следует проводить один раз в неделю при подборе дозы ЭСС и переводе с Эпоэтина бета**) на дарбэпоэтин альфа**, затем один раз в 2 недели, но не реже одного раза в месяц.

У пациентов ХБП, у которых гемодиализ не проводится, контроль уровня Hb на фоне поддерживающего лечения ЭСС следует проводить не реже одного раза в 3 месяца. У пациентов, которым проводится гемодиализ, уровень Hb на фоне поддерживающего лечения ЭСС следует проводить не реже одного раза в месяц.

- Рекомендуется пациентам с ХБП и анемией определить ее причину, независимо от стадии ХБП или потребности в ЗПТ, если уровень Hb составляет < 110 г/л (< 105 г/л у детей < 2 лет) или при развитии симптомов, связанных с анемией (Исследование ферритина крови, Определение коэффициента насыщения трансферрина железом (TSAT), Исследование уровня витамина B12 в крови, Исследование фолиевой кислоты в крови) с целью диагностики и лечения [80].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Анемия у детей с ХБП может быть обусловлена не только с дефицитом ЭПО. Ферритин сыворотки отражает запасы железа в организме, и его необходимо поддерживать между 100 и 500 мкг/л. Однако это острофазовый белок, поэтому результаты сложно интерпретировать на фоне инфекционного процесса. Рекомендуется одновременно измерять уровень СРБ. Насыщение трансферрина отражает количество железа, доступного для эритропоэза и должно быть > 20%. Абсолютный дефицит железа - это общее снижение запасов железа в организме, определяемое при снижении ферритина сыворотки < 100 мкг/л. Метаболизм железа нарушается у пациентов с ХБП, в частности, из-за повышенного уровня гепсидина⁷⁵, гормона печени, который предотвращает выход железа из клеток за счет связывания с экспортером железа, ферропортином [81]. Избыток гепсидина подавляет абсорбцию железа и приводит к секвестрации железа в макрофагах и гепатоцитах, что приводит к функциональному дефициту железа при ХБП [82]. При функциональном дефиците существует потребность в большем количестве железа для поддержания синтеза Hb, чем может высвободиться из депо. Функциональный дефицит железа диагностируется на основании уровня ферритина сыворотки (> 100 мкг/л), TSAT (< 15 - 20%), количество гипохромных эритроцитов (> 5 - 10% при норме < 2,5%). Данные исследования необходимы для оценки статуса обмена железа, диагностики его дефицита и прогнозирования эритропоэтического ответа на терапию железом.

При интерпретации уровня ферритина следует помнить, что данный показатель повышается при воспалительном процессе. Поскольку ферритин является острофазным белком, диагностическое значение следует оцениваться отлично от пациентов, не страдающих хроническим заболеванием почек.

Насыщение трансферрина (TSAT) рассчитывается по формуле:

TSAT = Fe (мкмоль/л) / 2 x трансферрин (мкмоль/л) (%)

Дефицит фолатов и витамина B12 - нечастая, но важная корректируемая причина анемии, обычно сочетающейся с макроцитозом, у пациентов с ХБП.

- Рекомендуется всем пациентам с ХБП проведение Анализа крови биохимического общетерапевтического (Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня мочевины в крови, Исследование уровня мочевой кислоты в крови, Исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, Исследование уровня холестерина в крови, Исследование уровня триглицеридов в крови, Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, Исследование уровня липопротеинов в крови, Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, Исследование уровня фосфолипидов в крови, Исследование уровня общего билирубина. Исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, Исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня хлора в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Определение активности щелочной фосфатазы, Определение активности амилазы в крови, Исследование уровня глюкозы в крови, Исследование уровня C-реактивного белка в крови) для оценки степени выраженности азотемии, выявления электролитных нарушений, нарушений белкового обмена, обмена железа, кальций-фосфорного обмена, гиперлипидемии с целью диагностики прогрессирования почечного процесса, осложнений ХБП, контроля в динамике в процессе лечения [4, 78, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Мочевина и креатинин сыворотки крови обычно используются в качестве маркеров почечной дисфункции, но накопление уремических токсинов лишь частично коррелирует со СКФ у детей с ХБП [91]. Термин "азотемия" используется для обозначения присутствия "уремических токсинов", тогда как термин "уремия" обычно относится к клиническим проявлениям азотемии. ХБП часто связана с нарушениями минерального и костного обмена, которые могут проявляться изменением метаболизма кальция и фосфора. [92]. Уровень общего белка и альбумина могут быть снижены как проявления нарушений нутритивного статуса, так и течения хронического заболевания почек, приведшей к ХБП. В настоящее время альбумин и преальбумин больше не считаются значимыми биомаркерами для диагностики БЭН. Негативные отклонения белков острой фазы, таких как альбумин, преальбумин и трансферрин, не отражают изменений нутритивного статуса и зависят от выраженности воспаления, водно-электролитного баланса и других факторов. Из-за потери массы нефронов ХБП часто приводит к неадекватной почечной экскреции калия. Гиперкалиемия является общепризнанным фактором риска аритмий и остановки сердца и предсказуемо ведет к более высокой смертности [93, 94]. Повышение концентрации СРБ в крови при ХБП может свидетельствовать о течении инфекционного процесса и поражении миокарда. Однако остается неизвестным, влияет ли дислипидемия у детей с ХБП на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. KDIGO рекомендует диетические меры и контроль веса в качестве первой линии лечения дислипидемии у детей. Из-за очень ограниченного количества доступных данных не рекомендуется использовать гиполипидемические средства (статины) у детей с ХБП в возрасте до 10 лет [95].

- Рекомендуется всем пациентам оценивать СКФ на основе сывороточного креатинина и переменной роста по "прикроватной" ("bedside") формуле Шварца (2009) и формуле Шварца-Лиона (2012) с целью диагностики или мониторинга ХБП, а также оценки прогноза в клинической практике [6, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102].

(УУР B; УДД 3)

Комментарий: СКФ является показателем функции почек и определяется как количество плазмы, фильтруемой почками в течение определенного периода времени (обычно одной минуты). Здоровые дети младше 2 лет имеют физиологически более низкую СКФ. СКФ равна сумме скоростей фильтрации всех функционирующих нефронов и, следовательно, коррелирует с количеством функционирующих нефронов. Здоровые почки обладают значительным резервом для поддержания адекватной СКФ в различных физиологических условиях. Обладая огромным биологическим преимуществом, функциональный "избыток" нефронов затрудняет клиническую оценку ранних стадий ХБП. Это связано с тем, что непораженные нефроны способны компенсировать поврежденные нефроны. Может возникнуть гипертрофия оставшихся нефронов, что приведет к частичному восстановлению СКФ. Следовательно, нет линейной корреляции между потерей нефронов и потерей СКФ [103, 104]. Секреция канальцевого креатинина увеличивается при снижении СКФ. Следовательно, клиренс креатинина может завышать СКФ у детей с ХБП. Другие ограничения сывороточного креатинина как маркера функции почек включают его зависимость от мышечной массы и физической активности. Многие физиологические вещества и лекарства мешают анализу креатинина [105].

Традиционно используемая формула Шварца (1976) и Кунахана-Баррата (1976), которая рассчитывалась на основе креатинина, измеренного нестандартизированным методом Яффе, приводит к завышению значений рСКФ. Использование в оригинальной формуле Шварца (1976) креатинина, измеренного с помощью методик, стандартизированных по тандемной масс-спектрометрии с изотопным разбавлением - IDMS (isotope dilution mass spectrometry) приводит к завышению истинной СКФ на 20 - 40% [107].

Для исключения неточностей при оценке СКФ следует использовать "Bedside" (прикроватная) формулы Шварца на основании значений креатинина крови, измеренного энзиматическим методом и стандартизированным по IDMS [96, 97]:

рСКФ = 36,5 x Ht/ Crp, (7)

где Ht - рост (см), Crp - концентрация креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л).

V. De Souza et al. в 2012 г. "прикроватная" формула Шварца была модифицирована, получив название Шварца-Лиона (Schwartz-Lyon, формула 10) [99].

рСКФ = k x Ht / Crp,

где k - возрастной коэффициент пересчета (для девочек всех возрастов и мальчиков < 13 лет - 32,5; для мальчиков 13 лет - 36,5), Ht - рост (см), Crp - концентрация креатинина сыворотки крови (мкмоль/л).

"Прикроватная" формула Шварца и формула Шварца-Лиона валидированы в педиатрической популяции с ХБП 2 - 4 ст., а эффективность этих уравнений у здоровых детей неизвестна.

Следует подчеркнуть, что лабораторное измерение концентрации основных эндогенных маркеров СКФ должно быть стандартизировано для креатинина по IDMS [98, 108].

Если определение креатинина крови осуществляется стандартизированным методом Яффе, необходимо помнить о псевдохромогенах (глюкозе, билирубине, ряде других бета-лактамных антибактериальных препаратов (цефалоспоринов) и др.), которые могут искажать его истинные значения. Существенные ошибки в измерении креатинина могут быть в липемической и гемолизированной сыворотке, поэтому ни энзиматический метод, ни реакция Яффе не должны использоваться в данной ситуации [109].

- Рекомендуется рассмотреть Исследование уровня цистатина C в крови в качестве подтверждающих тестов, если СКФ по уровню креатинина в сыворотке крови дает менее точный результат с целью дополнительной диагностики/мониторинга ХБП и оценки прогноза в клинической практике [96, 97, 108].

(УУР B; УДД 3)

Комментарий: Сывороточный цистатин C - один из наиболее широко используемых альтернативных биомаркеров для оценки СКФ. Цистатин C, в отличие от креатинина, продуцируется всеми ядросодержащими клетками и не зависит от мышечной массы. Формулы на основе цистатина C особенно полезны для детей с пониженной мышечной массой. Для исключения неточностей при оценке СКФ рекомендуется использование CKiD формулу, включающую значения цистатина C (измеренного с помощью турбодиметрического метода) и азота мочевины [95, 97]:

рСКФ = 39,1 x [Ht / Crp]^0,516 x [1,8 / Cys C]^0,294 x [30 / BUN]^0,169 x [1,099]* x [Ht / 1,4]^0,188,

где Ht - рост (м), Crp - концентрация креатинина сыворотки крови (мг/дл), Cys C - цистатин C (мг/л), BUN - азот мочевины (мг/дл), * - используется только для мальчиков.

Также GJ Schwartz et al. (2012) разработали однофакторное уравнение расчета СКФ на основе цистатина C [101]. Данная формула имеет высокую точность:

рСКФ = 70,69 x Cys C - 0,931, (11)

где Cys C - цистатин C (мг/л).

Следует подчеркнуть, что лабораторное измерение концентрации основных эндогенных маркеров СКФ должно быть стандартизировано: для цистатина C по IFCC (International Federation of Clinic Chemistry - стандартизированного калибратора ERMDA471) [98, 108].

GJ Schwartz et al. установили рСКФцис может быть менее точной только при одной переменной, объясняющей аномальные выбросы показателей расчетной, при большом весе. Расовые различия, высокое АД, уровень альбумина и применение глюкокортикостероидов не влияют на уровень рСКФ на основе цистатина C [101].

Коэффициенты перевода единиц измерения из метрической системы в международную систему единиц (СИ) - в приложении А 3.14.

- Рекомендуется всем детям с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² (или снижением СКФ более чем на 1 стандартное отклонение от ожидаемого значения для соответствующего возраста и пола) или с признаками поражения почек изучение анамнеза, предыдущих показателей функции почек, проведение анализа клинической ситуации с целью установления причины (причин) заболевания почек [6, 110].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: анализ клинической ситуации включает данные о внутриутробном развитии, лекарственных воздействиях на плод или на мать, генетических нарушениях, аномалиях развития органов, результаты физикального обследования, лабораторные показатели во внутриутробном и постнатальном периодах (включая анализ амниотической жидкости), результаты визуализирующих исследований в пре- и постнатальном периоде, а также данные патоморфологических исследований, в том числе плода и плаценты.

- Рекомендуется проведение Общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с ХБП и в динамике с целью количественной оценки белка, ориентировочной оценке воспаления по характеру изменений в мочевом осадке [78].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: частота исследования при динамическом наблюдении определяется клиническим течением заболевания.

- Рекомендуется установить категорию альбуминурии в соответствии с известными критериями ХБП (раздел 1.5 Классификация заболевания) [6, 110].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: категория альбуминурии служит важным предиктором исхода. Для всех категорий СКФ показано ступенчатое увеличение риска при высоких категориях альбуминурии, при этом какого-либо четкого установленного порогового значения нет.

Однако у детей с ХБП при обнаружении любой патологической экскреции белка с мочой независимо от маркеров необходимо учитывать различие показателей в зависимости от возраста, пола, стадии полового развития и/или размера тела (роста, веса, ИМТ), возможность преобладания скорее канальцевой, чем гломерулярной протеинурии в зависимости от предсуществующего заболевания. Также у детей с ХБП можно ориентироваться на протеинурию вместо альбуминурии.

У новорожденных и детей раннего возраста допускаются более высокая как гломерулярная, так и канальцевая протеинурия из-за незрелости проксимальных канальцев, отвечающих за реабсорбцию белков. Приблизительные эквиваленты для отношений Ал/Кр и ОБ/Кр в моче у детей близки, но не идентичны значениям, приводимым для взрослых. Диапазоны нормальных значений варьируют. A.S. Brem (1981) предложил считать приемлемым уровень протеинурии в пределах 6 - 8 мг/м²/ч или > 240 мг/м²/сут. У детей < 6 месяцев; нормальные значения альбуминурии для этого возраста неизвестны [111].

Нормальные уровни суточной экскреции белка у детей в возрасте 6 - 24 месяцев составляют < 4 мг/м²/ч (< 150 мг/м²/сут) при исследовании суточной мочи, в то время как в первой пробе утренней мочи нормальным считается уровень ОБ/Кр < 500 мг/г (< 50 мг/ммоль). У детей старше 24 месяцев эти значения составляют < 4 мг/м²/ч (< 150 мг/м²/сут) в суточной моче, ОБ/Кр < 200 мг/г (< 20 мг/ммоль) в первой порции утренней мочи, или Ал/Кр < 30 мг/г (< 3 мг/ммоль) в первой порции утренней мочи. В любой возрастной группе общая потеря белка с мочой > 40 мг/м²/ч (> 3 г/1,73 м²/сут) считается протеинурией нефротического уровня; значения 4 - 40 мг/м²/ч отражают патологическую, но не "нефротическую" потерю белка [112, 113].

У детей в возрасте > 24 месяцев для определения категории "протеинурии" можно использовать уровни, рекомендованные в руководствах для взрослых, за исключением постуральной потери гломерулярных белков [альбумина], т.е. ортостатической протеинурии, наблюдающейся у 2 - 5% подростков [114, 115].

Взаимосвязь между категориями альбуминурии и протеинурии представлена в приложении А3.15.

- Рекомендуется чаще контролировать СКФ и альбуминурию у пациентов с высоким риском прогрессирования ХБП и/или когда результаты измерения должны учитываться при назначении терапии для оценки скорости прогрессирования и эффективности проводимого лечения [6, 110].

(УУР C; УДД 5)

- Рекомендуется всех пациентов с ХБП рассматривать как пациентов с повышенным риском развития ОПП [6, 110].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: ХБП признана фактором риска развития ОПП из-за эпидемиологической ассоциации между ними [116, 117]. ХБП является мощным предиктором ОПП при воздействии контрастных средств, проведении крупных хирургических вмешательств, а также при других медицинских состояниях [118, 119, 120]. При ведении пациентов с ХБП и повышенным риском ОПП на фоне интеркуррентных заболеваний или при проведении исследований и процедур, сопровождающихся повышенным риском ОПП, необходимо следовать рекомендациям, подробно описанным в Клинических практических рекомендациях KDIGO по ОПП [6, 110].

- Рекомендуется контролировать сывороточные уровни кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, ПТГ у всех детей с ХБП, начиная со 2 стадии, для диагностики МКН-ХБП, оценки в динамике и контроля лечения [122].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП, получающих лечение от МКН-ХБП, или у которых выявлены биохимические отклонения, целесообразно увеличить частоту измерений для отслеживания тенденций, эффективности лечения и побочных эффектов. Патогенез МКН-ХБП все еще далек от полного понимания. Известно, что субклинические изменения костных и минеральных биомаркеров могут быть обнаружены на очень ранней стадии развития ХБП (на стадии C2), до падения уровня кальцитриола [123, 124]. Одним из таких ранних событий является повышение уровня FGF23, фосфатонина, продуцируемого остеоцитами, который усиливает выведение фосфата почками. Роль повышенного уровня FGF23 на ранних стадиях ХБП может быть защитной, поскольку он, вероятно, помогает отсрочить развитие гиперфосфатемии. Однако постепенное снижение количества функционирующих нефронов и дефицит Klotho, корецептора FGF23, в конечном итоге подавляют фосфатурический эффект. Таким образом, FGF23. способствует раннему патогенезу вторичного гиперпаратиреоза до развития минеральных аномалий в сыворотке крови [125]. Гиперфосфатемия обычно развивается на 4 стадии ХБП и стимулирует функцию паращитовидных желез, что способствует вторичному гиперпаратиреозу. Чистый эффект этих системных изменений в сочетании с текущими методами лечения может парадоксальным образом привести либо к чрезмерной резорбции кости, либо к образованию кости. Однако в случаях явного увеличения костной массы прочность костей все же снижается, потому что отложенные костные коллагеновые волокна являются незрелыми [126].

- Рекомендуется у пациентов с ХБП C3a - C3b ст. мониторинг сывороточного кальция и неорганического фосфора каждые 6 - 12 месяцев; а для ПТГ на основе исходного уровня и прогрессирования ХБП. При ХБП C4 ст. оценивать уровень сывороточного кальция и неорганического фосфора каждые 3 - 6 месяцев, для ПТГ каждые 6 - 12 месяцев. При ХБП C5 ст. (включая C5D) мониторировать уровень сывороточного кальция и неорганического фосфора каждые 1 - 3 месяца; для ПТГ каждые 3 - 6 месяцев. При ХБП C4 - C5D ст. оценивать активность щелочной фосфатазы каждые 12 месяцев или чаще при повышенном уровне ПТГ для оценки в динамике МКН-ХБП и контроля лечения [122].

(УУР C; УДД 5)

- Рекомендуется пациентам с ХБП C3a - C5D ст. определять уровень 25 (OH) D (Исследование уровня 25-OH витамина Д в крови) с целью обнаружения недостаточности/дефицита витамина D, с повторным тестированием показателя на основе исходных значений и терапевтических вмешательств [122].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: FGF-23 усугубляет дефицит 1,25 (OH) 2-витамина D, напрямую ингибируя экспрессию гена 1-гидроксилазы через активацию сигнального пути ERK1/2 [127]. Концентрация 25 (OH) 2-витамина D в сыворотке крови должна быть выше 30 нг/мл на всех стадиях ХБП [128].

- Не рекомендуется определение основных метаболических маркеров обмена костной ткани (остеокальцина и бета-телопептидов коллагена) у пациентов с ХБП для выявления МКН-ХБП [129, 130].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Эти показатели более значимы для определения эффективности терапии минерально-костных нарушений.

- Рекомендуется пациентам с ХБП измерять уровни гормонов щитовидной железы, включая сывороточный ТТГ (Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови) и свободный Т3 (Исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови), а также сывороточный уровень ИФР-1 до начала терапии Соматропином** (рекомбинантный гормон роста рГР) [131].

(УУР C; УДД 5)

Комментарии: Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Гипотироидизм и дефицит гормона роста могут вызывать задержку роста у детей, независимо от лежащей в основе ХБП.