Приказ Минздрава России от 02.12.2021 N 1116н "Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь...

Заявка на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок (Форма)

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 2 декабря 2021 г. N 1116н

Форма

Заявка

на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок

на период с _________ по _________ 20__ года

(месяц) (месяц)

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный орган), подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь (далее - федеральное учреждение), Федеральное медико-биологическое агентство)

(наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок (далее - ИЛП), адрес места поставки ИЛП)

N п/п

Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование ИЛП, лекарственная форма, дозировка

Единица измерения в соответствии с единым структурированным справочником-каталогом лекарственных препаратов <*>

Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек)

Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек)

Потребность в лекарственном препарате с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%)

Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного года

Итоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (графа 9 - графа 10)

на текущий 20__ год

на следующий 20__ год

на текущий 20__ год

на следующий 20__ год

на текущий 20__ год

на следующий 20__ год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Исполнитель

(ФИО)

(должность)

(адрес электронной почты, контактный номер телефона)

Руководитель уполномоченного органа, федерального учреждения, Федерального медико-биологического агентства

(электронная подпись)

Руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

(электронная подпись)

Дата составления заявки "__" ______________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 20, ст. 2849; 2021, N 25, ст. 4814).

Приказ