1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Симптомы ВП часто неспецифичны и зависят от возраста больного и инфекционного агента. Пневмония - острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0 °C, с кашлем. Метаанализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании [38]. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности (Таблица 4), гипоксемия, гиперкапния. Однако одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50 - 70% детей, их отсутствие не исключает пневмонии [39]. Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев. Оценка насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметрии должна проводиться всем детям с респираторными симптомами. Акроцианоз обычно имеет место в тяжелых случаях. Центральный цианоз оценивается по окраске слизистых ротовой полости, его наличие свидетельствует о тяжелом нарушении газообмена. Боль в грудной клетке возникает при воспалении плевры. Нередко плевральные боли иррадиируют, и пациенты жалуются на боль в животе.

Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры 00000006.wmz 38,0° более 3 дней, тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18% больных (при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях) [11]. Необходимо оценить наличие/отсутствие симптомов дыхательной недостаточности и, при их наличии, определить степень тяжести ДН (табл. 4, 5)

Таблица 4. Симптомы ДН у детей (ВОЗ, 2015)

Тахипноэ, частота дыханий в минуту:

- Дети 0 - 2 мес > 60

- Дети 2 - 12 мес > 50

- Дети 1 - 5 лет > 40

- Дети старше 5 лет > 20

Одышка, затрудненное дыхание

Втяжения уступчивых мест грудной клетки на вдохе

Кряхтящее/стонущее дыхание

Раздувание крыльев носа при дыхании

Апноэ

Нарушение сознания

Показатели SpO2 < 90% при дыхании комнатным воздухом

Оценивая состояние ребенка с пневмонией, следует определить наличие и степень дыхательной недостаточности (ДН) (таблица 5).

Таблица 5. Оценка острой дыхательной недостаточности у детей

Степени ДН

Характеристика

I

Одышка, тахикардия, периоральный цианоз и напряжение крыльев носа при малейшей физической нагрузке. САД-нормальное, pO2 = 65 - 80 мм рт.ст. SpO2 = 90 - 95%

II

Одышка, тахикардия, 00000007.wmz, периоральный, акроцианоз и бледность кожи в покое; усиливаются при физ. нагрузке. Ребенок возбужден и беспокоен, либо вялый. pO2 = 51 - 64 мм рт.ст., pCO2 00000008.wmz 50 мм рт.ст. SpO2 < 90%. Кислородотерапия улучшает состояние и нормализует газовый состав крови.

III

Выраженная одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, диспноэ, вплоть до апноэ, тахикардия, 00000009.wmz. Соотношение ЧД:ЧСС близка к 1:2. Кожа бледная, могут быть разлитой цианоз, мраморность кожи, слизистых. Ребенок заторможенный, вялый. pO2 00000010.wmz 50 мм рт.ст., pCO2 = 75 - 100 мм рт.ст., SpO2 << 90%. Кислородотерапия неэффективна.

IV

Гипоксическая кома. Землистая окраска кожи, синюшность лица, синюшно-багровые пятна на туловище и конечностях. Сознание отсутствует. Дыхание судорожное с длительными остановками дыхания. ЧД близка к 8 - 10 в минуту. Пульс нитевидный, ЧСС ускорена или замедлена. САД значительно снижено или не определяется. pO2 < 50 мм рт.ст., pCO2 > 100 мм рт. ст. SpO2 не определяется.

Пневмония, вызванная типичными возбудителями. Кряхтящее дыхание и втяжения подреберий на вдохе, гипоксемия (центральный цианоз, SaO2 00000011.wmz 92%) специфичны для тяжелых пневмоний [3], но эти признаки при большинстве ВП отсутствуют [11]. Изменения при перкуссии и аускультации специфичны, но мало чувствительны, что может приводить к гиподиагностике; укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание - в 53%, а мелкопузырчатые хрипы - всего в 39%. Хотя бы один из этих 3 симптомов выявляется лишь у 70% больных, у остальных пневмонии протекают как "немые" [11]. Даже дети 0 - 5 лет с лихорадкой, лейкоцитозом выше 20 x 109/л и альвеолярным инфильтратом на снимке в 26% не имели физикальных признаков пневмонии [38].

Гипердиагностика пневмонии связана с неверной трактовкой рассеянных хрипов, а также обструктивного синдрома, который при типичной пневмонии практически никогда не возникает, что позволяет надежно исключать ее у детей со свистящим дыханием (wheezing) и другими признаками бронхиальной обструкции [3, 11].

С учетом этих трудностей эксперты ВОЗ в основу диагностики пневмонии предложили положить учет общих нарушений, в частности угрожающих жизни признаков (нарушения микроциркуляции, тяжелая дыхательная недостаточность, дегидратация, нарушения сознания), которые характерны для тяжелых пневмоний [3].

Часто используемый термин "признаки интоксикации" менее специфичен, т.к. обычно описывает нарушения, вызванные лихорадкой у пациентов как с вирусной, так и бактериальной инфекцией.

Для микоплазменной пневмонии, частота которой увеличивается с возраста 5 лет, также характерна стойкая лихорадка, но в отсутствие токсикоза: общее состояние пациентов страдает несильно, мало нарушая повседневный режим, что нередко служит причиной позднего обращения (на 6 - 9 день фебрилитета) (табл. 6). При аускультации характерно обилие разнокалиберных влажных хрипов, хрипы могут быть асимметричными - больше на стороне поражения, иногда выявляются признаки обструкции. Часто отмечаются экстрапульмональные симптомы: тошнота/рвота (33%), кожные сыпи (25%), миалгии, боль в горле, головная боль, катаральный конъюнктивит, фотофобия [40, 41].

Табл. 6. Симптомы ВП, вызванных типичными возбудителями и M. pneumoniae

Симптомы и признаки

Вызванные типичными возбудителями

Вызванные микоплазмой

Возраст

Все возраста, чаще до 5 лет

В основном, старше 5 лет

Лихорадка

Да, часто с ознобом

Да, чаще без озноба

Признаки тяжести

Присутствуют

Нет, несмотря на стойкую T°

Конъюнктивит

Нет

Да (конънктива сухая гиперемированная)

Хрипы

Непостоянные, мелкие

Обильные, асимметричные

Маркеры воспаления

Повышены

Не повышены

Инфильрат на снимке

Гомогенный, плотный

Негомогенный, неплотный

Ответ на 00000012.wmz

Быстрый, за 48 - 72 ч

Отсутствует

Для редких спорадических случаев ВП, вызванных C. pneumoniae, характерно постепенное начало с фарингитом, нередко с обструктивным синдромом на фоне общих нарушений и стойкого фебрилитета, который отличает атипичные пневмонии от вирусного бронхита [42].

У большинства пациентов наблюдается неосложненное течение пневмонии. В этих случаях температура нормализуется в первые двое суток от начала лечения антибиотиком, физикальные признаки исчезают в течение 7 дней, рентгенологическое разрешение отмечается за 2 - 3 недели.