3.1.1. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

- Рекомендуется использовать амоксициллин** в качестве первого выбора для исходно здоровых детей любого возраста с ВП (предположительно бактериальной этиологии) в амбулаторных условиях или в рамках дневного стационара [2, 73, 74, 75, 76].

Амоксициллин**

Дети от 3 мес. до 12 лет или с массой тела < 40 кг: 45 - 90 мг/кг/сутки внутрь (максимально - 2 г/сутки) (разделить на 2 - 3 приема)

для детей старше 12 лет или с массой тела > 40 кг - 1,5 - 3 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2 - 3 приема

Амоксициллин + клавулановая кислота**

Дети от 3 мес до 12 лет: 45 - 90 мг/кг/сутки (по амоксициллину) внутрь (разделить на 2 приема)

Дети старше 12 лет: 1,5 - 2 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2 - 3 приема

(УУР - A; УДД - 1)

Комментарий: приоритет амоксициллина** в качестве стартовой терапии в дозе 45 - 90 мг/кг/сутки внутрь (максимально 2 г/сутки) в 2 - 3 приема; для детей старше 12 лет или с массой тела > 40 кг - 1,5 - 3 г/сутки [75] в 2 - 3 приема остается у пациентов с нетяжелым течением ВП и не имеющих факторов риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями (например, H. influenzae, S. aureus, E. coli). При наличии факторов риска инфекции, вызванной устойчивыми патогенами, а также при неэффективности стартовой АБТ следует рассмотреть назначение Амоксициллина + клавулановой кислоты** 45 - 90 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) внутрь в 2 - 3 приема; для детей старше 12 лет - 1,5 - 3 г/сутки (по амоксициллину**) в 2 - 3 приема [77].

Амоксициллин** - стартовый препарат у пациентов без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или 00000014.wmz возбудителями (H. influenzae, S. aureus, E. coli):

- Дети в возрасте > 2 лет

- Не посещающие детское дошкольное учреждение

- Не имеющие контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение

- Не получавшие антибактериальную терапию в предшествующие 3 месяца

Амоксициллин + клавулановая кислота** - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или 00000015.wmz возбудителями (H. influenzae, S. aureus, E. coli). Дозирование 45 - 60 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) приемлемо у следующих групп пациентов:

- Прием антибактериальных препаратов в течение предшествующих 3 месяцев

- Посещение детского дошкольного учреждения

- Контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение

- Госпитализация в предшествующие 3 месяца

- Сахарный диабет

- Недавние путешествия

- Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину** штаммов H. influenzae

Дозирование амоксициллина + клавулановой кислоты** 90 мг/кг/сут. (по амоксициллину**) целесообразно в следующих случаях:

- Проживание в интернатах, детских домах, учреждениях круглосуточного пребывания

- Иммунодепрессивные заболевания/состояния

- Применение глюкокортикоидов/иммунодепрессантов

- Отказ от вакцинации против пневмококковой инфекции или неполный курс иммунизации

- Хронические заболевания органов дыхания

- Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину** штаммов S. pneumoniae. [77].

- У детей в возрасте 00000016.wmz 5 лет при нетяжелом течении ВП амбулаторно в связи с частой "атипичной" этиологией ВП у пациентов данной возрастной группы рекомендованы также макролиды (например, азитромицин**, кларитромицин** или другие макролиды, в инструкции к которым имеются соответствующие показания), являющиеся препаратами выбора наряду с бета-лактамными антибактериальными препаратами: пенициллинами. Целесообразно выбрать макролид при вероятной (например, на основании эпидемиологических данных) или подтвержденной атипичной этиологии ВП [78, 79, 80].

(УУР - B; УДД - 2)

Комментарии: у детей с гиперчувствительностью 1 типа (анафилаксией) на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины также назначаются азитромицин**, кларитромицин** или другие макролиды, в инструкции к которым имеются соответствующие показания.

- В качестве альтернативы (при аллергии на макролиды) рекомендовано рассмотреть назначение доксициклина** (для детей старше 8 лет!) [81].

(УУР - C; УДД - 5)

- При неэффективности стартовой терапии бета-лактамными антибактериальными препаратами в указанных выше дозах (фактор, указывающий на атипичную природу пневмонии) следует назначить макролиды или доксициклин**, однако перед назначением необходимо исключить осложнения пневмонии [82, 83].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарий: например:

Азитромицин**

Детям от 6 мес. до 12 лет 10 мг/кг/сутки 1 раз в день 3 дня внутрь (детям с весом более 45 кг - 500 мг)

Кларитромицин**

Дети с массой тела до 30 кг: 15 мг/кг/сутки внутрь, разделить на 2 приема (детям с весом более 30 кг 500 мг/сутки, разделить на 2 приема) внутрь

Доксициклин** (для детей старше 8 лет!)

4 мг/кг/сутки в первый день, разделить на 2 приема, 2 мг/кг/сутки в последующие дни, разделить на 2 приема, внутрь (детям с весом более 45 кг 200 мг/сутки в первый день, разделить на 2 приема, 100 мг/сутки в последующие дни, разделить на 2 приема), внутрь. [2, 73, 84, 85]

- У детей с не-IgE-опосредованной гиперчувствительностью на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины рекомендованы цефалоспорины 2-го, 3-го поколения для приема внутрь с целью предотвращения развития аллергических реакций [86, 87].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарий:

Цефуроксим**

15 мг/кг/сутки, разделить на 2 приема внутрь (с 3 месяцев), детям старше 12 лет 1000 мг/сутки, разделить на 2 приема [87]

Цефдиторен детям старше 12 лет - 200 - 400 мг 2 раза в сутки внутрь.

Могут применяться макролиды, в инструкции к которым имеются соответствующие показания

- Рекомендуется использовать парентерально (предпочтительно внутривенно) ампициллин** или комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота**, или другой препарат из группы "комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз" (ингибиторозащищенные пенициллины), или цефтриаксон**, или цефотаксим** в качестве препарата выбора для исходно здоровых детей любого возраста с ВП (предположительно бактериальной этиологии), госпитализированных в стационар [88].

(УУР - A; УДД - 1)

Комментарии:

Ампициллин** До 1 года: 100 мг/кг/сутки, 1 - 4 года - 100 - 150 мг/кг/сутки, дети старше 4 лет - 1 - 2 г/сутки разделить на 4 введения в/в или в/м [89]

Амоксициллин + клавулановая кислота** 90 мг/кг/сутки в/в (разделить на 3 введения в сутки). Детям старше 12 лет - 3,6 г/сутки (по 1,2 г 3 раза в сутки).

Цефтриаксон** 20 - 80 мг/кг/сутки 1 раз в сутки (детям с весом более 50 кг - до 2 г/сутки) парентерально (предпочтительно в/в).

Цефотаксим** дети до 12 лет: 100 - 150 мг/кг/сутки в 2 - 4 введения парентерально (предпочтительно в/в), дети старше 12 лет - 1 г 2 раза в сутки, в тяжелых случаях - 3 - 4 г/сутки разделить на 3 - 4 введения.

- Рекомендован пациентам с пневмонией после достижения положительной динамики на фоне приема парентерально АБП переход на пероральную форму антибиотика (амоксициллин** или амоксициллин + клавулановая кислота**, или цефуроксим**) внутрь с целью минимизации инвазивных манипуляций [2].

(УУР - C; УДД - 5)

- Рекомендуется эмпирически использовать комбинацию 00000017.wmz антибиотика (бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины) и макролида у госпитализированных детей с тяжелым течением ВП, и в случаях, когда велика вероятность ВП, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae, с целью достижения максимальной эффективности лечения (Таблица 7) [88].

(УУР - A; УДД - 1)

Комментарий: могут использоваться макролиды для приема внутрь (азитромицин**, кларитромицин** и другие макролиды, у которых в инструкции по применению лекарственного средства для медицинского применения есть показание "внебольничная пневмония" у пациентов в возрасте до 18 лет) или парентерально (в/в). В качестве альтернативы при аллергии на макролиды можно использовать доксициклин** внутрь (для детей старше 8 лет).

- При течении тяжелого гриппа, осложненного пневмонией, рекомендуется назначение комбинации амоксициллин + клавулановая кислота** внутрь или внутривенно, в зависимости от тяжести состояния с целью терапии бактериальных осложнений [49].

(УУР - C; УДД - 5)

- Не рекомендуется назначать антибактериальную терапию детям с положительным экспресс-тестом на грипп при отсутствии у них клинических, лабораторных или рентгенологических признаков бактериальной инфекции [73].

(УУР - C; УДД - 5)

- При выявлении этиологического агента и определении его чувствительности к антибиотикам при микробиологическом (культуральном) исследовании крови или плевральной жидкости на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам АБТ рекомендовано скорректировать с целью этиотропного лечения (см. Таблица 8) [2].

(УУР - C; УДД - 5)

- Комментарий: при получении отрицательных результатов микробиологического (культурального) исследования крови (плевральной жидкости) на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам следует придерживаться базовых рекомендаций, которые были даны выше.

Таблица 8. Эмпирическая антибактериальная терапия ВП у детей старше 3 месяцев.

Условия оказания помощи

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Амбулаторное лечение, дети < 5 лет

Амоксициллин** внутрь

ИЛИ

Амоксициллин + клавулановая кислота** внутрь

ИЛИ

Другой препарат группы "комбинации

пенициллинов, включая комбинации с

ингибиторами бета-лактамаз" внутрь

При аллергии на бета-лактамные

антибактериальные препараты:

цефалоспорины (не I поколения)

цефуроксим** внутрь

При подозрении на атипичную этиологию:

Азитромицин** внутрь

ИЛИ

Кларитромицин** внутрь

или другие макролиды с соответствующими показаниями в инструкции

Амбулаторное лечение, дети 00000018.wmz 5 лет

Амоксициллин** внутрь

ИЛИ

Амоксициллин + клавулановая кислота** внутрь

ИЛИ

Другой препарат группы "комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз" внутрь

При аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты: цефалоспорины (не I поколения) - цефуроксим**, цефдиторен внутрь (с 12 лет)

При предполагаемой или подтвержденной атипичной этиологии ВП:

Азитромицин** внутрь

ИЛИ

Кларитромицин** внутрь

Доксициклин** (для детей > 8 лет) внутрь

-

Стационарное лечение - любой возраст

Амоксициллин + клавулановая кислота** в/в

ИЛИ

Ампициллин** в/в или в/м

ИЛИ

Другой препарат группы "комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами" в/в или в/м

ИЛИ

ЦС 3-го поколения (Цефтриаксон**, Цефотаксим**) в/в или в/м

При аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты -

Линезолид** в/в

Ванкомицин** в/в

При тяжелом течении ВП, наличии сопутствующих заболеваний:

Цефтаролина фосамил** в/в

Эртапенем** в/в

Имипенем + циластатин** в/в

Меропенем** в/в

Рассмотреть назначение дополнительно к бета-лактамным антибактериальным препаратам: макролиды, если подозревается атипичная этиология ВП или в случае тяжелого течения ВП:

Азитромицин** внутрь

ИЛИ

Кларитромицин** внутрь

или другие макролиды с соответствующими показаниями в инструкции

При аллергии на макролиды - Доксициклин** (для детей > 8 лет) внутрь

- При выделении высоко резистентных к бензилпенициллину** и/или цефтриаксону** штаммов S.pneumoniae рекомендуется рассмотреть назначение цефтаролина фосамил** или линезолида** в/в. [90]

Таблица 9. Рекомендации по этиотропной АБТ ВП.

Возбудитель

Препараты выбора

Альтернативные препараты

S. pneumoniae

пенициллинчувствительные штаммы

Амоксициллин** внутрь

Ампициллин** в/м или в/в

Амоксициллин + клавулановая кислота** 45 - 60 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) внутрь

Амоксициллин + клавулановая кислота 90 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) в/в

ЦС:

- Цефуроксим** внутрь

- Цефдиторен внутрь (детям с 12 лет)

- Цефотаксим** в/в, в/м

- Цефтриаксон** в/в, в/м

- Цефепим** в/в, в/м

- Цефтаролина фосамил** в/в

S. pneumoniae пенициллинорезистентные, но чувствительные к цефтриаксону штаммы

Амоксициллин** 90 мг/кг/сут внутрь

Амоксициллин + клавулановая кислота**

90 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) внутрь, в/в ЦС:

- Цефдиторен внутрь (детям с 12 лет)

- Цефтриаксон** в/в, в/м

- Цефотаксим** в/в, в/м

- Цефепим** в/в, в/м

ЦС:

- Цефтаролина фосамил** в/в

Карбапенемы:

- Эртапенем** в/в, в/м

- Имипенем + циластатин** в/в

- Меропенем** в/в

Линезолид** внутрь, в/в

Ванкомицин** в/в

S. pneumoniae

резистентные к цефтриаксону штаммы

Цефтаролина фосамил** в/в

Линезолид** внутрь, в/в

Ванкомицин** в/в

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Макролиды:

- Азитромицин** внутрь -

- Кларитромицин** внутрь

Доксициклин** внутрь

H. influenzae

ИЗП:

Амоксициллин + клавулановая кислота**

- Ампициллин + сульбактам**

- Амоксициллин + сульбактам

ЦС:

- Цефуроксим**

- Цефдиторен (детям с 12 лет)

- Цефтриаксон**

- Цефотаксим**

- Цефепим**

Карбапенемы:

- Эртапенем**

MSSA

Оксациллин** в/в, в/м

ИЗП:

Амоксициллин + клавулановая кислота** внутрь, в/в

- Ампициллин + сульбактам** в/в, в/м

- Амоксициллин + сульбактам внутрь, в/в, в/м

ЦС:

- Цефазолин**

- Цефуроксим**

- Цефепим**

Карбапенемы:

- Эртапенем**

MRSA

Линезолид** в/в, внутрь

Цефтаролина фосамил** в/в

Ванкомицин** в/в

Таблица 10. Рекомендуемые дозы препаратов у детей с ВП и нормальной функцией почек

ПМП

Режим дозирования

Азитромицин**

Внутрь:

Дети от 6 мес. до 12 лет: 10 мг/кг/сутки каждые 24 ч (3-дневный курс)

Дети с массой тела > 45 кг - 500 мг 1 раз в сутки внутрь (3-дневный курс)

Амоксициллин**

Внутрь:

Дети от 3 мес до 12 лет или с массой тела < 40 кг: 45 - 90 мг/кг/сутки (максимально 2 г/сутки) разделить на 2 - 3 приема

для детей старше 12 лет или с массой тела > 40 кг - 1,5 - 3 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2 - 3 приема

Амоксициллин + клавулановая кислота**

Внутрь:

Дети до 12 лет: 45 - 90 мг/кг/сутки (по амоксициллину) в 2 - 3 приема

Дети старше 12 лет: 1,5 - 3 г/сутки (по амоксициллину) в 2 - 3 приема

В/в:

90 мг/кг/сутки (по амоксициллину) в 3 введения

Дети старше 12 лет - 3,6 г/сутки (по 1,2 г в 3 введения)

Амоксициллинн + сульбактам

В/в или в/м (расчет дозы по амоксициллину):

Дети до 2 лет: 40 - 90 мг/кг/сутки в 2 - 3 введения

Дети 2 - 6 лет: 250 мг 3 раза в сутки

Дети 6 - 12 лет: 500 мг 3 раза в сутки

Дети старше 12 лет: 1000 мг 2 - 3 раза в сутки

Внутрь:

Дети старше 12 лет: 875/125 мг 2 раза в сутки

Ампициллин**

В/в, в/м:

Дети до 1 года: 100 мг/кг/сутки в 4 введения

Дети 1 - 4 лет: 100 - 150 мг/кг/сутки в 4 введения

Дети старше 4 лет: 1 - 2 г/сутки в 3 - 4 введения

Ампициллинн + сульбактам**

В/в или в/м (расчет по суммарной суточной дозе ампициллина и сульбактама):

Дети до 12 лет (или с массой тела до 40 кг): 150 мг/кг/сутки (при тяжелом течении 300 мг/кг/сутки) в 3 - 4 введения

Дети старше 12 лет: 1,5 - 3 г каждые 6 - 8 ч

Ванкомицин**

В/в:

Дети от 1 месяца до 12 лет: 40 мг/кг/сутки в 4 введения

Дети старше 12 лет: 500 мг каждые 6 ч или по 1000 мг каждые 12 ч (максимальная суточная доза - 2 г)

Доксициклин**

Внутрь:

Дети старше 8 лет: 4 мг/кг/сутки в первый день в 2 приема, 2 мг/кг/сутки в последующие дни в 2 приема

Дети с массой тела > 45 кг: 200 мг/сутки в первый день в 2 приема, 100 мг/сутки в последующие дни в 2 приема

Занамивир

Дети 00000019.wmz 5 лет:

Ингаляционно 10 мг (2 x 5 мг) каждые 12 ч, 5 дней

Имипенем + циластатин**

В/в:

Дети с массой тела < 40 кг: 15 мг/кг каждые 6 часов (не > 2 г/сут)

Дети с массой тела > 40 кг: 0,5 - 1 г каждые 6 - 8 ч

Кларитромицин**

Внутрь:

15 мг/кг/сутки в 2 приема

Детям с весом более 30 кг 500 мг/сутки в 2 приема

Линезолид**

Внутрь, в/в:

Дети до 11 лет: 10 мг/кг каждые 8 ч

Дети старше 12 лет: 0,6 г каждые 12 ч

Меропенем**

В/в:

Дети от 3 мес. до 11 лет: 10 - 20 мг/кг каждые 8 ч

Дети старше 12 лет (или с массой тела > 50 кг): 1 г каждые 8 ч

Оксациллин**

В/в, в/м:

Дети до 3 месяцев - 60 - 80 мг/кг/сутки в 4 введения

Дети от 3 месяцев до 2 лет - 1 г/сутки в 4 введения

Дети от 2 до 6 лет - 2 г/сутки в 4 введения

Дети старше 6 лет: 2 - 4 г/сутки в 4 введения

Осельтамивир**

Внутрь:

Дети от 1 года до 8 лет:

00000020.wmz 15 кг - 60 мг/сутки в 2 приема

> 15 - 23 кг - 90 мг/сутки в 2 приема

23 - 40 кг - 120 мг/сутки в 2 приема

Дети старше 8 лет или с массой тела > 40 кг - 150 мг/сутки в 2 приема

Цефазолин**

В/в, в/м:

Дети от 1 месяца до 18 лет:

25 - 50 мг/кг/сутки (в тяжелых случаях 100 мг/кг/сутки) в 3 - 4 введения

Цефдиторен (с 12 лет)

Внутрь:

Дети старше 12 лет: 0,2 - 0,4 г каждые 12 ч

Цефепим**

В/в, в/м:

Дети старше 2 месяцев с массой тела до 40 кг:

50 мг/кг каждые 12 ч (при тяжелых инфекциях - каждые 8 ч)

Дети с массой тела > 40 кг:

1 - 2 г каждые 12 ч

Цефотаксим**

В/в, в/м:

Дети до 12 лет (или с массой тела < 50 кг) лет: 100 - 150 мг/кг/сутки в 2 - 4 введения

Дети старше 12 лет (или с массой тела > 50 кг): 1 - 2 г каждые 6 - 8 ч

Цефтаролина фосамил**

В/в:

Дети от 2 месяцев до 2 лет: 6 мг/кг каждые 8 ч

Дети от 2 до 12 лет: 12 мг/кг (максимально 400 мг) каждые 8 ч

Дети старше 12 лет (или с массой тела 00000021.wmz 33 кг): 600 мг каждые 12 ч

Цефтриаксон**

В/в, в/м:

Дети до 12 лет: 20 - 80 мг/кг каждые 24 ч

Дети старше 12 лет (или с массой тела > 50 кг): 1 - 2 г каждые 24 ч

Цефуроксим**

Внутрь:

Дети от 3 месяцев до 12 лет: 15 мг/кг (но не более 250 мг) каждые 12 ч

Дети старше 12 лет: 500 мг каждые 12 ч

Эртапенем**

В/в, в/м:

Дети от 3 месяцев до 13 лет: 15 мг/кг каждые 12 ч (но не более 1 г/сутки)

Дети старше 13 лет: 1 г каждые 24 ч

- Рекомендуется в большинстве случаев продолжать антибактериальную терапию при пневмонии в течение 7 - 10 дней с целью достижения оптимального эффекта терапии. Возможны и более короткие (5 - 6 дней), и более длительные курсы антибактериальной терапии в зависимости от клинической ситуации [2, 75, 91].

(УУР - A; УДД - 2)

Комментарии:

Единого мнения по длительности антибактериальной терапии при ВП у детей нет.

При правильно назначенной АБТ ВП через 48 - 72 часа наступает клиническое и лабораторное улучшение: температура тела снижается < 38,0 °C, появляется аппетит, снижается уровень CРБ. При деструктивных пневмониях такой эффект может наступить позже - через 72 - 96 часов.

- Курс лечения при ВП нетяжелого течения составляет 5 - 10 дней. Наиболее изучены 10-дневные курсы антибиотиков, но также доказана эффективность коротких курсов терапии (5 - 7 дней) [88, 92, 93].

- Пневмонии с тяжелым течением, в том числе непневмококковые пневмонии (особенно MRSA-этиологии), могут требовать более длительных курсов антибактериальной терапии - 14 дней и более [94].

- При отсутствии бактериемии или у детей с бактериемией, но без вторичных очагов инфекции можно перейти с внутривенной АБТ на прием препарата внутрь через 2 - 3 дня после начала парентеральной терапии. Смена парентеральной АБТ на пероральную зависит от динамики клинических и параклинических симптомов (лихорадки, кашля, тахипноэ, потребности в дополнительном кислороде, повышения активности и аппетита, купирование лейкоцитоза, снижение уровня CРБ) [95].

- При отсутствии положительной динамики или при ухудшении симптомов в течение 48 - 72 часов после начала АБТ следует провести дополнительные исследования (см. раздел "диагностика")

- При синпневмоническом плеврите или эмпиеме плевры рекомендуется продолжать АБТ в течение 2 - 3 недель с целью достижения оптимального эффекта [56, 96].

(УУР - C; УДД - 3)

Комментарий: Продолжительность АБТ при плеврите и эмпиеме плевры зависит от адекватности дренирования плевральной полости (при необходимости) и общего ответа на лечение.