Приложение N 1. Справка о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника (Рекомендуемый образец)

Справка

о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших

к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Пострадавший работник

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность,

структурное подразделение, стаж работы по специальности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место получения работником микроповреждения (микротравмы): ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы): __________

___________________________________________________________________________

Действия по оказанию первой помощи: _______________________________________

Характер (описание) микротравмы ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Обстоятельства: ___________________________________________________________

(изложение обстоятельств получения работником

микроповреждения (микротравмы)

___________________________________________________________________________

Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать выявленные причины)

___________________________________________________________________________

Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению

(микротравме): ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________