Приложение 2. Заявление на получение лицензии на реализацию лекарственных средств на территории Российской Федерации для юридического лица

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РЕАЛИЗАЦИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Заявитель ____________________________________________________

(организационно-правовой статус, наименование)

Юридический адрес ____________________________________________

(местонахождение)

телефон________________телефакс________________телекс_________

Зарегистрирован ______________________________________________

(свидетельство о госрегистрации N, дата)

Расчетный счет N __________________в отделении________________

______________________________________________банка

Код ОКПО _____________________________________________________

в лице _______________________________________________________

(инициалы, фамилия, должность руководителя)

просит выдать лицензию на право ______________________________

______________________________________________________________

(перечислить все виды реализации лекарственных средств на

______________________________________________________________

территории Российской Федерации)

на срок с "___"___________199__г. по "___"_____________199__г.

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,

правилами и положениями, регулирующими осуществление реализации

лекарственных средств, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Документы по перечню в количестве ______ листов сдал

"___"_____________199__г. _________________________

(подпись руководителя)

М.П.

Документы принял ______________________________

(инициалы, фамилия принявшего)

"___"_____________199__г. ______________

(подпись)

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ____________ от "___"_____________199__г.