5.2 Профилактика варикозных кровотечений

- Рекомендовано всем пациентам с ЦП с "симптомами угрозы" (наличие пятен васкулопатии, ЦП класс С по шкале Child-Pugh, ВВ пищевода и желудка II и III степени независимо от тяжести ЦП по шкале Child-Pugh) проводить первичную профилактику кровотечения из вен пищевода и желудка [19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано пациентам с ЦП и ВРВП пищевода и желудка I степени с пятнами васкулопатии и пациентам с декомпенсированным ЦП (класс C по шкале Child-Pugh) назначение бета-адреноблокаторов с целью профилактики кровотечения [19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Влияние бета-адреноблокаторов (#пропранолол**)) и альфа- и бета-адреноблокатора #карведилола**, на портальную гипертензию опосредуется за счет двух механизмов: а) снижение сердечного выброса и спланхнического кровотока через блокаду бета-рецепторов и б) спланхническая вазоконстрикция, приводящая к снижению портального давления, за счет блокады альфа-1-адренорецепторов. Препараты целесообразно назначать в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, либо, при исходно низком пульсе, до 55 ударов в минуту. Дозы #пропранолола** могут варьировать от 20 мг/сут внутрь (начальная) до 320 мг/сут (максимальная), и подбирается индивидуально. При достижении целевых дозировок неселективных бета-адреноблокаторов градиент портального давления снижается < 10 мм рт ст, что уменьшает риск кровотечения. Тем не менее, целевые гемодинамические изменения отмечаются только у 46% пациентов, получающих неселективные бета-адреноблокаторы [19, 21, 23, 154 - 156, 197].

Перспективной альтернативой неселективным адреноблокаторам становится #карведилол** (неселективный бета-адреноблокатор с существенной анти-альфа1-адренергической активностью). Дозу карведилола необходимо титровать. Начинать необходимо с суточной дозы 6,25 мг, максимальная доза - 25 мг в день. Назначение #карведилола** ассоциировано с более существенным снижением портального давления по сравнению с традиционными неселективными бета-адреноблокаторами [2, 156, 198].

- Рекомендовано пациентам с ЦП и ВРВП II и III степени и желудка назначать неселективные бета-адреноблокаторы или эндоскопическое лигирование ВВ с целью профилактики кровотечения [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано пациентам с ЦП и ВРВП II и III степени и желудка с целью выбора метода профилактики кровотечения (неселективные бета-адреноблокаторы или эндоскопическое лигирование ВВ) ориентироваться на локальный опыт и ресурсы, выбор пациента и ожидаемые побочные эффекты [1, 2, 19, 23, 156, 157].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При выборе метода профилактики предпочтение обычно отдается неселективным бета-адреноблокаторам по той причине, что помимо снижения давления в портальной системе они также обладают другими благоприятными эффектами, такими как снижение кишечной проницаемости, бактериальной транслокации и системного воспаления [19, 23, 158 - 160].

- Рекомендовано избегать высоких доз неселективных бета-адреноблокаторов при лечении пациентов с ЦП и напряженным или рефрактерным асцитом [1, 2, 23, 160].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Неселективные бета-адреноблокаторы с осторожностью применяются у пациентов с ЦП и напряженным или рефрактерным асцитом. В основе этого положения лежат данные, полученные при изучении прогноза пациентов с рефрактерным асцитом, получавших неселективные бета-адреноблокаторы [173]. Было выявлено снижение их выживаемости и повышение риска дисциркуляторной дисфункции после проведения лапароцентеза. Считается, что неселективные бета-алренобокаторы усугубляют системную артериальную гипотензию и истощение резервов сердечной мышцы на фоне прогрессирующего гипердинамического типа кровообращения, которое свойственно пациентам с терминальной стадией заболевания печени. В результате развиваются многочисленные осложнения, такие как ГРС.

- Не рекомендовано назначать карведилол** пациентам с ЦП и напряженным или рефрактерным асцитом с повышенным риском кровотечения из ВРВП и желудка [21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано временно отменить неселективные бета-адреноблокаторы пациентам с ЦП и прогрессирующей гипотонией (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.), а также при развитии интеркуррентного события (например, кровотечение, сепсис, СБП или ОПП) [2, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано проведение эндоскопического лигирования вен пищевода пациентам с ЦП и непереносимостью неселективных бета-адреноблокаторов или при наличии противопоказаний к их назначению с целью профилактики кровотечения из ВРВП и желудка [2, 19, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Несмотря на то, что эндоскопическое лигирование ВРВП и желудка сопряжено с меньшим числом системных побочных эффектов, оно чаще, чем применение неселективных бета-адреноблокаторов, приводит к потенциально жизнеугрожающим осложнениям, таким как образование язв и кровотечение из них [19, 23, 161]. Кроме того, эндоскопическое лигирование не влияет на портальную гипертензию. Поэтому эндоскопическое лигирование применяют обычно при непереносимости неселективных бета-адреноблокаторов и при наличии противопоказаний к их назначению.

- Рекомендовано назначение неселективных бета-адреноблокаторов в комбинации с эндоскопическим лигированием пациентам с ЦП и состоявшимся кровотечением из ВРВП и желудка с целью снижения риска повторного кровотечения [19, 23, 161].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Вторичная профилактика варикозных кровотечений должна начинаться как можно скорее, так как первый эпизод желудочно-кишечного кровотечения у больных ЦП в 60% случаев сопровождается его рецидивом. Рекомендуется комбинация двух методов профилактики повторного кровотечения - неселективные бета-адреноблокаторы и эндоскопическое лигирование, так как данная тактика лучше влияет на выживаемость этих пациентов по сравнению с монотерапией [23, 161].

- Рекомендовано проведение TIPS пациентам с ЦП, не отвечающим на терапию неселективными бета-адреноблокаторами, при отсутствии абсолютных противопоказаний, с целью профилактики кровотечения из ВРВП и желудка [19, 23, 162].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано пациентам с ЦП с целью первичной профилактики кровотечения из гастроэзофагеальных вен типа II или изолированных вен желудка типа I назначать неселективные бета-адреноблокаторы с целью профилактики кровотечения из ВРВП и желудка [19, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Последний BAVENO Консенсус решил, что общепринятой считается рекомендация по применению неселективных бета-адреноблокаторов для профилактики кровотечения из кардиофундальных вен [23].

- Рекомендовано при ведении пациентов с ЦП и гастроэзофагеальными венами типа I применять аналогичный алгоритм первичной профилактики кровотечения как при наличии ВВ пищевода [2, 19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)