3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендовано проведение TIPS пациентам с резистентным асцитом в случае частых и неэффективных больше объемных лапароцентезов с целью улучшения выживаемости и контроля над асцитом. [2, 3, 21, 23, 90 - 92]

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) - малоинвазивная хирургическая операция, проводимая под контролем рентгеноскопии. TIPS включает в себя ряд эндоваскулярных процедур в определенной последовательности: после пункции яремной вены с помощью сосудистых стентов (голометаллических или стент-графтов) формируется внутрипеченочное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены. В результате использования TIPS сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется отчетливая портальная декомпрессия. Успех процедуры во многом зависит от квалификации оперирующего врача-хирурга и учета им индивидуальных анатомических особенностей пациента [1, 2, 21, 23].

- Рекомендовано проведение TIPS пациентам с рецидивирующим клинически выраженным печеночным гидротораксом с целью предотвращения накопления жидкости в плевральных полостях и с целью подготовки к проведению трансплантации печени [20, 22, 137].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано использование для TIPS стент-графтов, покрытых политетрафторэтиленом, размером 8 мм с целью снижения частоты развития ПЭ (до 18%) [21, 23, 137 - 139].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Основным осложнением после наложения TIPS является развитие печеночной энцефалопатии (до 50% пациентов) [139]. Существенно снизить частоту развития ПЭ (до 18%) позволяет использование для TIPS стент-графтов, покрытых политетрафторэтиленом, размером 8 мм [19, 139].

- Не рекомендовано проводить TIPS пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью, сопутствующей инфекцией, нарастающей почечной недостаточностью, тяжелой сопутствующей патологией других органов и систем [23, 140, 141].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: тяжелая печеночная недостаточность характеризуется повышением уровня общего билирубина более 3 мг/дл, МНО более 2, нарастанием печеночной энцефалопатии выше 2 стадии.

- Не рекомендуется проводить TIPS пациентам с ЦП и тромбоцитопенией ниже 75 x 10⁹/л, с тяжелой систолической или диастолической дисфункцией, с легочной гипертензией [140, 141].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендовано проведение TIPS пациентам с риском кровотечения из ВВПиЖ в случае наличия противопоказаний к назначению неселективных бета-адреноблокаторов или резистентности к ним [19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано проведение TIPS пациентам с ЦП и продолжающимся кровотечением из ВВПиЖ, которые не отвечают на терапию терлипрессином** и октреотидом**и эндоскопическое лигирование [19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: У 10 - 15% пациентов невозможно остановить кровотечение из ВВПиЖ назначением вазоактивных препаратов и эндоскопическим лигированием или у них развивается повторное кровотечение, несмотря на применение вышеуказанных средств. TIPS может применяться у этих пациентов как резервный метод лечения [19, 23].