3.1.2 Лечение цирроза печени с кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка

- Рекомендован перевод или госпитализация пациентов с ЦП и острым кровотечением в отделение интенсивной терапии и реанимации для мониторирования витальных функций [1, 2, 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Кровотечение как из ВВ, так и неварикозное кровотечение у пациентов с декомпенсированным ЦП сопряжено с высоким риском осложнений и смертности. Ургентную медикаментозную терапию необходимо начинать, не дожидаясь подтверждения кровотечения при ЭГДС. Лечебная тактика основывается на оценке клинического состояния больного, тяжести течения заболевания и степени кровопотери, совместной курацией специалистов: врачей-хирургов, врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачей-эндоскопистов или врачей-гастроэнтерологов, а также специалистов смежных диагностических служб.

- Рекомендовано незамедлительное восполнение ОЦК пациентам с ЦП и кровотечением с целью восстановления гемодинамики [94].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано применение плазмозамещающих препаратов и белковых фракций плазмы (кровезаменителией и препаратов плазмы крови) (коллоидных) и/илирастворов, влияющих на водно-электролитный баланс (кристаллоидных растворов) пациентам с ЦП с варикозным кровотечением с целью восполнения ОЦК и улучшения функции почек [2, 22, 23, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано избегать назначения гидроксиэтилкрахмала** пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью восполнения ОЦК [2, 93, 196].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендовано проводить трансфузии препаратов крови пациентам с ЦП и варикозным кровотечением для достижения целевого уровня гемоглобина 7 - 9 г/дл [2, 23, 94].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано назначать антибиотики пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью снижения риска инфекционных осложнений и улучшения выживаемости [1, 2, 23, 68, 96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Антибиотикопрофилактику необходимо начинать незамедлительно при возникновении варикозного кровотечения и продолжать в течение семи дней. #Цефтриаксон** в дозе 1 г. в сутки является препаратом первой линии для пациентов с декомпенсированным ЦП, пациентов, уже получающих антибактериальные препараты, производные хинолона (фторхинолоны), а также в стационарах с высокой частотой фторхинолон-устойчивых бактериальных штаммов. В остальных случаях применяются фторхинолоны (#норфлоксацин 400 мг дважды в день) [2, 23, 96 - 98].

- Рекомендовано назначение #терлипрессина**, #октреотида**, которые обладают вазоконстрикторным действием, при варикозном кровотечении пациентам с ЦП еще до проведения эндоскопии с целью уменьшения объема кровопотери при эндоскопии и снижения смертности [2, 23, 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Назначение #терлипрессина** и #октреотида**до проведения ЭГДС позволяет уменьшить активность кровопотери во время эндоскопического вмешательства и облегчить проведение эндоскопического лечения, тем самым улучшив прогноз этих пациентов. #Терлипрессин** и #октреотид** вызывают спланхническую вазоконстрикцию и, соответственно, уменьшают объем портальной крови, тем самым снижают риск раннего повторного кровотечения. #Терлипрессин** - синтетический аналог гормона задней доли гипофизавазопрессина (антидиуретический гормон). Этот препарат непосредственно воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов. Механизм действия синтетического аналога соматостатина-#октреотида** связан с подавлением активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). Рекомендуемая доза #терлипрессина** - внутривенно 2 мг каждые 4 часа в течение 48 часов, затем 1 мг каждые 4 часа. Рекомендуемая доза #октреотида** - болюсно 50 мкг/час, затем путем длительной инфузии 50 мкг/час. Продолжительность терапии вазоактивными препаратами - 5 дней. [2, 23, 76].

- Рекомендовано введение эритромицина в дозе 250 мг внутривенно за 30 - 120 минут до ЭГДС пациентам с варикозным кровотечением при отсутствии противопоказаний (удлинение QT) с целью облегчения эндоскопического лечения [199].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 1)

- При подтверждении у пациентов с ЦП продолжающегося кровотечения из изолированных ВВ пищевода и вен желудка 1 типа (до 8 - 10 мм в диаметре) рекомендовано предпринять попытку лигирования источника кровотечения при условии его удовлетворительной визуализации с целью повышения выживаемости [1, 2, 23, 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Проведение эндоскопического лигирования имеет ряд преимуществ перед склеротерапией: считается более эффективным, имеет меньше осложнений и улучшает выживаемость.

- Рекомендована комбинация терлипрессина** или октреотида** и эндоскопического лигирования пациентам с ЦП и кровотечением из вен пищевода с целью его остановки [1, 2, 23, 76, 99].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Комбинация двух методов лечения наиболее эффективна, так как позволяет достичь местного гемостатического эффекта при эндоскопическом лечении и снизить портальное давление назначением терлипрессина** и октреотида**.

- При невозможности лигирования источника кровотечения рекомендована установка зонда-обтуратора и продолжение интенсивной консервативной терапии с возмещением кровопотери, применением терлипрессина** и октреотида** пациентам с ЦП и неконтролируемым массивным варикозным кровотечением из вен пищевода с целью его временной остановки [2, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Баллонная тампонада должна использоваться только при продолжающемся массивном кровотечении как временная мера в течение максимально 24 часов с периодическим распусканием пищеводной (через каждые 2 - 3 часа) и желудочной (через каждые 4 - 6 часов) манжеток для предотвращения образований пролежней на слизистой. Из-за высокого риска аспирационной пневмонии у пациентов в коме или с энцефалопатией баллонную тампонаду рекомендуется предварять оротрахеальной интубацией. Последующая повторная ЭГДС производится через 12 - 24 часа в условиях остановленного кровотечения. Выбор дальнейшей тактики в отношении окончательного гемостаза строится на основе оценки тяжести состояния пациента, течения заболевания и данных дополнительных лабораторного и инструментального методов исследований (ЭГДС, Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) с допплерографией, компьютерная томография брюшной полости, эхокардиография и другие).

- Рекомендовано наложение TIPS с покрытием в течение первых 24 - 72 часов от начала пищеводного кровотечения определенным пациентам с высоким риском повторного кровотечения (например, декомпенсированный ЦП с количеством баллов > 12 по шкале Child-Pugh) (Приложение Г) с целью его профилактики [2, 100].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2)

- При компенсированном течении заболевания и стабильном состоянии пациента рекомендовано рассмотреть альтернативные варианты окончательного гемостаза, кроме операции TIPS. При отсутствии стент-графта возможна установка непокрытого стента Даниша для профилактики кровотечения [2, 23, 90, 100].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Рандомизированные контролируемые исследования показали, что раннее наложение TIPS с покрытием пациентам с высоким риском повторного кровотечения в течение 72 часов (в идеале в течение менее 24 часов) позволяет лучше контролировать кровотечение и улучшает выживаемость. В настоящее время данный метод лечения может быть рекомендован пациентам с ЦП класса С по шкале Child-Pugh с количеством баллов < 14. Однако критерии отбора пациентов остаются неоднозначными, требуются дополнительные исследования. В России TIPS применяется при упорных рецидивирующих кровотечениях и невозможности проведения эффективного эндоскопического гемостаза и оперативного лечения.

- Рекомендовано наложение TIPS как резервного метода лечения пациентам с ЦП и некупируемым варикозным кровотечением или рецидивом кровотечения, несмотря на применение всех других методов лечения, для остановки кровотечения [2, 23, 100, 188]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Почти у 10 - 15% варикозное кровотечение продолжается или возникает повторно, несмотря на применение вазоактивных препаратов, эндоскопического лигирования и назначение профилактических антибиотиков [1, 2, 19, 23, 68]. В таком случае рекомендуется наложение TIPS [2, 23].

При рецидивном кровотечении из ВВ пищевода и невозможности выполнения операции TIPS по различным причинам с целью временной остановки рекомендуется проведение баллонной тампонады или выполнение гемостаза путем установки стента Даниша (здесь и далее - стент для экстренной остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода) [2, 19, 23, 68].

- Пациентам с ЦП при рецидиве кровотечения из вен желудка и отсутствии анатомических возможностей выполнения операции TIPS (тромбоз воротной вены и ее внутрипеченочных разветвлений) рекомендована полостная операция. При сохранной печеночной функции и стабильном состоянии больного (ЦП класс A по Child-Pugh) рекомендовано выполнение шунтирующей операции для остановки кровотечения [2, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- При отсутствии топографо-анатомических условий для наложения порто-кавального сосудистого анастомоза в группах больных с субкомпенсированным течением заболевания (ЦП класс B по Child-Pugh) рекомендовано выполнение прямых вмешательств на варикозных венах желудка (операция Пациора) для остановки кровотечения [2, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано использование стента Даниша пациентам с ЦП при рецидивах кровотечения из изолированных ВВ пищевода после неэффективного эндоскопического гемостаза или в связи с высокими рисками эндоскопического лигирования с целью временной остановки кровотечения при декомпенсации заболевания для последующей подготовки к выполнению операции TIPS [2, 23, 101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано использование стента Даниша с покрытием пациентам с массивным кровотечением из вен пищевода как альтернатива баллонной тампонаде с целью снижения частоты осложнений [19, 23, 101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано назначение невсасываемых дисахаридов, а именно осмотических слабительных средств (лактулоза**) пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью профилактики развития энцефалопатии [1, 2, 19, 23, 68, 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Водный раствор осмотических слабительных средств вводится через установленный с целью гемостаза зонд Блекмора после промывания желудка до "чистых вод". При остановленном кровотечении рекомендуется продолжить пероральное введение осмотических слабительных средств**.

- Рекомендовано избегать назначения бета-адреноблокаторов в комбинации с вазодилататорами для лечения заболеваний сердца (органические нитраты) пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью его остановки [1, 2, 19, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

- Применение органических нитратов может быть рекомендовано пациентам с ЦП при стабильной гемодинамике и наличии угрозы рецидива кровотечения при условии введения их через инфузомат с обязательным титрованием темпа введения под контролем центрального венозного давления и артериального давления с целью его остановки [19, 23, 189].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендовано пациентам с ЦП с острым кровотечением из вен желудка проводить аналогичное лечение как при кровотечении из вен пищевода с целью его остановки [1, 2, 19, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Варикозные вены желудка обнаруживают примерно у 20% пациентов с ЦП. Варикозные вены I типа (распространяются с кардиального отдела на малую кривизну) встречаются чаще всего. Ведение пациентов с ЦП с кровотечением из этих вен аналогично ведению пациентов с кровотечением из вен пищевода. Кровотечение из варикозных вен II типа встречается реже, однако кровотечение из них, как правило, массивнее, тяжелее контролируется, чаще рецидивирует и ассоциировано с высокой смертностью (до 45%) [1, 2, 23]. Эти вены чаще обнаруживают у пациентов с абдоминальным тромбозом. В целом доказательная база по ведению пациентов с ЦП с кровотечением из вен желудка выглядит менее убедительно, чем по ведению пациентов с ЦП с пищеводным кровотечением.

- При умеренной выраженности варикозных вен желудка I типа (ориентировочно до 8 - 10 мм) возможно выполнение комбинированного лигирования нейловыми петлями [19, 23]. Недопустимо для лигирования вен желудка использование латексных колец [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- При компенсированном течении заболевания, осложненном кровотечением из варикозных гастроэзофагеальных вен II типа, рекомендована шунтирующая операция [19, 23]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Алгоритм лечения пациентов с ЦП с острым варикозным кровотечением представлен на рисунке 2 в приложении Б.