3.1.7 Лечение цирроза печени с гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ОПП-ГРС)

- Рекомендован поиск и устранение этиологического фактора ОПП-ГРС у пациентов с ЦП с целью улучшения функции почек [1, 2, 3, 61, 68]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Необходима отмена нефротоксичных препаратов, диуретиков, нестериодных противовоспалительных и противоревматических препаратов [1, 2, 3, 25, 61, 68], бета-адреноблокаторов [1, 2, 20], лечение бактериальной инфекции.

- Рекомендовано восполнение ОЦК при гиповолемии пациентам с ЦП и ОПП-ГРС с целью улучшения функции почек [3, 117].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Пациентам с диареей или интенсивным диурезом показана терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс (кристаллоидные растворы). Пациентам с острым желудочно-кишечным кровотечением необходимы трансфузии эритроцитарной массы для поддержания гемоглобина на уровне 70 - 90 г/л [94].

- Рекомендовано выполнение лечебного лапароцентеза в сочетании с введением #альбумина человека** пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС и напряженным асцитом с целью улучшения функции почек [1, 2, 3, 68, 126].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендовано назначение 20% раствора альбумина человека** из расчета 1 г/кг массы тела в сутки (не более 100 г альбумина человека** в день) в течение двух дней пациентам с ОПП > 1A стадии, при наличии инфекции или без очевидной причины ОПП-ГРС [1, 2, 3, 68, 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано введение терлипрессина** и альбумина человека** всем пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС, с целью уменьшения спланхнической артериальной вазодилатации и улучшения почечной перфузии [1, 2, 3, 61, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС, с целью повышения краткосрочной выживаемости вводить терлипрессин** внутривенно болюсно или внутривенно непрерывно в комбинации с альбумином человека** [1, 2, 3, 68, 89, 119 - 123].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Терлипрессин**, аналог вазопрессина, - самый частый вазоконстриктор, действие которого изучалось у пациентов с ОПП-ГРС. Клинический ответ (полный или частичный) на введение терлипрессина составляет 45 - 76% по данным различных исследователей [2, 23, 119 - 124]. В двух метаанализах было показано, что комбинация терлипрессина и альбумина человека не только улучшает почечную функцию, но и повышает краткосрочную выживаемость этих пациентов [2, 119, 120, 122, 124]. #Терлипрессин можно вводить внутривенно болюсно, начиная с дозы 0,5 - 1 мг каждые 4 - 6 часов, с увеличением дозы до 2 мг каждые 4 - 6 часов в случае неадекватного снижения уровня сывороточного креатинина (< 25%) [2, 120, 121, 124, 206]. Предпочтительнее введение препарата через инфузомат непрерывно, начиная с дозы 2 мг в день. По эффективности такой путь введения препарата аналогичен болюсному введению, а по профилю безопасности лучше, учитывая необходимость введения меньшей дозы [123]. Добавление к терапии терлипрессином** #альбумина человека** считается более эффективным, чем монотерапия вазоконстрикторами. Это можно объяснить тем, что, увеличивая эффективный объем кровообращения, #альбумин человека** препятствует снижению сердечного выброса, связанного с ГРС, а также с действием терлипрессина [2, 26, 125]. Кроме того, #альбумин человека оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие [2, 126].

- Рекомендовано пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС, введение 20% раствора #альбумина человека** в дозе 20 - 40 г/день под контролем центрального венозного давления с целью предотвращения гиперволемии [1, 2, 21, 23, 120, 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Лечение альбумином человека** необходимо продолжать до достижения полного клинического ответа (уровень сывороточного креатинина < 1,5 мг/дл) или максимально в течение 14 дней в случае частичного ответа (снижение сывороточного креатинина 50%, но сохранение его на уровне более 1,5 мг/дл) или в случае отсутствия эффективности [1, 2, 3].

- #Норэпинефрин** в комбинации с #альбумином человека** рекомендуется применять как терапию второй линии в качестве альтернативы терлипрессину** у пациентов с ЦП, осложненным ОПП-ГРС. Тем не менее, к данной терапии следует относиться с осторожностью - данных исследований на эту тему недостаточно [21, 23, 127 - 130]

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Показано, что влияние внутривенного болюсного введения #норэпинефрина** в дозе 0,5 - 3 мг/час [129, 130] на снижение среднего артериального давления, уменьшение повреждения почек и повышение выживаемости пациентов с ЦП с ОПП-ГРС в течение месяца аналогично введению терлипрессина**. Однако число пациентов, леченных #норэпинефрином**, недостаточно, чтобы убедительно рекомендовать его данной группе пациентов. Кроме того, в отличие от терлипрессина**, для введения #норэпинефрина** необходим центральный венозный доступ, а в некоторых странах - перевод пациента в отделение интенсивной терапии.

- Рекомендован тщательный мониторинг состояния, включая оценку электрокардиограммы, пациентам, получающим терлипрессин** или #норэпинефрин**, во избежание сердечно-сосудистых осложнений, таких как гиперволемия и ишемия миокарда [21, 23, 127 - 130].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Самые частые побочные эффекты при внутривенном болюсном введении терлипрессина** (45 - 46%) - гиперволемия, ишемия миокарда, а также диарея, боль в животе. Частота отмены препарата из-за осложнений, преимущественно сердечно-сосудистых, составляет около 20% [21, 23].

- Рекомендован повторный курс лечения пациентам с ЦП с рецидивом ОПП-ГРС [3, 131].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Рецидив ОПП-ГРС после успешной предшествующей терапии может достигать 20%. Обычно повторный курс терлипрессина** и #альбумина человека** приводит к полному разрешению ОПП-ГРС, однако в некоторых случаях может потребоваться длительное применение данных препаратов.

- Пациентам с ЦП, осложненном ГРС, не соответствующим критериям ОПП (известный ранее как ГРС 2 типа), также рекомендовано введение #терлипрессина** и #альбумина человека** в большинстве случаев. #Терлипрессин** можно вводить внутривенно болюсно в дозе 1 мг каждые 4 часа, с увеличением дозы до 2 мг каждые 4 каждые 4 часа в случае неадекватного снижения уровня сывороточного креатинина (< 25%) Однако, принимая во внимание высокую частоту рецидива повреждения почек у этих пациентов, данные о влиянии этой комбинации на долгосрочную выживаемость, особенно среди пациентов, ожидающих трансплантацию печени, противоречивы. По этой причине не рекомендовано назначать #терлипрессин** и #альбумин человека** пациентам с рецидивирующим ГРС без критериев ОПП, находящимся в листе ожидания пересадки печени [2, 3, 132, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)