Форма N 3-страховщик. Отчет об изменениях капитала страховой организации

┌─────────┐

│ КОДЫ │

├─────────┤

Форма N 3-страховщик по ОКУД │ 0710003 │

├──┬───┬──┤

за 200_ г. Дата (год, месяц, число) │ │ │ │

├──┴───┴──┤

Страховая организация _______________________ по ОКПО │ │

├─────────┤

Идентификационный номер налогоплательщика ИНН │ │

├─────────┤

Вид деятельности ____________________________ по ОКВЭД │ │

├────┬────┤

Организационно-правовая форма / форма собственности │ │ │

_____________________________________ по ОКОПФ / ОКФС │ │ │

├────┴────┤

Единица измерения: тыс. руб. / млн. руб. по ОКЕИ │384 / 385│

(ненужное зачеркнуть) └─────────┘

┌─────────────────────┬──────┬─────────┬──────┬────────┬─────────┐

│ Наименование │ Код │ Остаток │Посту-│Израсхо-│ Остаток │

│ показателя │строки│на начало│пило в│довано │ на конец│

│ │ │отчетного│отчет-│(исполь-│отчетного│

│ │ │ года │ном │зовано) │ года │

│ │ │ │году │в отчет-│ │

│ │ │ │ │ном году│ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│I. Капитал │ │ │ │ │ │

│Уставный (складочный)│ │ │ │ │ │

│капитал │ 010 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│Добавочный капитал │ 020 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│Резервный фонд │ 030 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│ │ 040 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│Нераспределенная │ │ │ │ │ │

│прибыль прошлых лет │ 050 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│Непокрытый убыток │ │ │ │ │ │

│прошлых лет │ 055 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│Нераспределенная │ │ │ │ │ │

│прибыль отчетного │ │ │ │ │ │

│года │ 060 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│Непокрытый убыток │ │ │ │ │ │

│отчетного года │ 065 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│Итого по разделу I │ 079 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│II. Резервы │ │ │ │ │ │

│предстоящих расходов │ │ │ │ │ │

│- всего │ 080 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │

│ │ 081 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│ │ 082 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│ │ 083 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│ │ 084 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│ │ 085 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│ │ 086 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│Итого по разделу II │ 089 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│III. Оценочные │ │ │ │ │ │

│резервы - всего │ 090 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │

│ │ 091 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│ │ 092 │ │ │ │ │

├─────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼────────┼─────────┤

│Итого по разделу III │ 099 │ │ │ │ │

└─────────────────────┴──────┴─────────┴──────┴────────┴─────────┘

┌───────────────────────────────────────────┬──────┬──────┬──────┐

│ Наименование показателя │ Код │За от-│За │

│ │строки│четный│преды-│

│ │ │год │дущий │

│ │ │ │год │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│Величина капитала на начало отчетного │ │ │ │

│периода │ 100 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│Увеличение капитала - всего │ 110 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│ в том числе: │ │ │ │

│ за счет дополнительного выпуска акций │ 111 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│ за счет переоценки активов │ 112 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│ за счет прироста имущества │ 113 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│ за счет реорганизации юридического лица │ │ │ │

│ (слияние, присоединение) │ 114 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│ за счет доходов, которые в соответствии │ │ │ │

│ с правилами бухгалтерского учета и │ │ │ │

│ отчетности относятся │ │ │ │

│ непосредственно на увеличение капитала │ 115 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│Уменьшение капитала - всего │ 120 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│ в том числе: │ │ │ │

│ за счет уменьшения номинала акций │ 121 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│ за счет уменьшения количества акций │ 122 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│ за счет реорганизации юридического лица │ │ │ │

│ (разделение, выделение) │ 123 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│ за счет расходов, которые в соответствии│ │ │ │

│ с правилами бухгалтерского учета и │ │ │ │

│ отчетности относятся непосредственно на │ │ │ │

│ уменьшение капитала │ 124 │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤

│Величина капитала на конец отчетного │ │ │ │

│периода │ 130 │ │ │

└───────────────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┘

┌─────────────┬──────┬──────────────────────┬────────────────────┐

│Наименование │ Код │ Остаток на начало │ Остаток на конец │

│ показателя │строки│ отчетного года │ отчетного года │

├─────────────┼──────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────┼──────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│1) Чистые │ 150 │ │ │

│активы ├──────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ Из бюджета │ Из внебюджетных │

│ │ │ │ фондов │

│ │ ├──────────┬───────────┼─────────┬──────────┤

│ │ │ за │ за │ за │ за │

│ │ │ отчетный │ предыдущий│ отчетный│предыдущий│

│ │ │ год │ год │ год │ год │

│ │ ├──────────┼───────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

│ ├──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┤

│2) Получено │ │ │ │ │ │

│на: │ │ │ │ │ │

│расходы по │ │ │ │ │ │

│обычным │ │ │ │ │ │

│видам │ │ │ │ │ │

│деятельности │ │ │ │ │ │

│- всего │ 160 │ │ │ │ │

├─────────────┼──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┤

│ в том │ │ │ │ │ │

│ числе: │ │ │ │ │ │

│ │ 161 │ │ │ │ │

├─────────────┼──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┤

│ │ 162 │ │ │ │ │

├─────────────┼──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┤

│ │ 163 │ │ │ │ │

├─────────────┼──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┤

│капитальные │ │ │ │ │ │

│вложения во │ │ │ │ │ │

│внеоборотные │ │ │ │ │ │

│активы │ 170 │ │ │ │ │

├─────────────┼──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┤

│ в том │ │ │ │ │ │

│ числе: │ │ │ │ │ │

│ │ 171 │ │ │ │ │

├─────────────┼──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┤

│ │ 172 │ │ │ │ │

├─────────────┼──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┤

│ │ 173 │ │ │ │ │

└─────────────┴──────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┘

Руководитель _________ ____________ Главный _________ ____________

(подпись) (расшифровка бухгалтер (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

"__" ______________ ____ г.