Форма N 4а-страховщик. Отчет о движении денежных средств страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию

┌─────────┐

│ КОДЫ │

├─────────┤

Форма N 4а-страховщик по ОКУД │ 0710004 │

├──┬───┬──┤

за 200_ г. Дата (год, месяц, число) │ │ │ │

├──┴───┴──┤

Страховая организация _______________________ по ОКПО │ │

├─────────┤

Идентификационный номер налогоплательщика ИНН │ │

├─────────┤

Вид деятельности ____________________________ по ОКВЭД │ │

├────┬────┤

Организационно-правовая форма / форма собственности │ │ │

_____________________________________ по ОКОПФ / ОКФС │ │ │

├────┴────┤

Единица измерения: тыс. руб. / млн. руб. по ОКЕИ │384 / 385│

(ненужное зачеркнуть) └─────────┘

┌─────────────────────────┬──────┬──────┬────────────────────────┐

│ Наименование показателя │ Код │ Сумма│ Из нее │

│ │строки│ ├──────┬────────┬────────┤

│ │ │ │по те-│по инве-│по фи- │

│ │ │ │кущей │стици- │нансо- │

│ │ │ │дея- │онной │вой де- │

│ │ │ │тель- │деятель-│ятель- │

│ │ │ │ности │ности │ности │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│1. Остаток денежных │ │ │ │ │ │

│средств на начало года │ 010 │ │ х │ х │ х │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│2. Поступило денежных │ │ │ │ │ │

│средств - всего │ 020 │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │

│ страховые платежи и │ │ │ │ │ │

│ субвенции │ 030 │ │ │ х │ х │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ от продажи основных │ │ │ │ │ │

│ средств и иного │ │ │ │ │ │

│ имущества │ 040 │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ кредиты и займы │ │ │ │ │ │

│ полученные │ 050 │ │ х │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ дивиденды, проценты по│ │ │ │ │ │

│ финансовым вложениям │ 060 │ │ х │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ прочие поступления │ 070 │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│3. Направлено денежных │ │ │ │ │ │

│средств - всего │ 100 │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │

│ на оплату медицинских │ │ │ │ │ │

│ услуг │ 110 │ │ │ х │ х │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ на финансирование │ │ │ │ │ │

│ предупредительных │ │ │ │ │ │

│ мероприятий │ 120 │ │ │ х │ х │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ на приобретение │ │ │ │ │ │

│ материальных │ │ │ │ │ │

│ ценностей, оплату │ │ │ │ │ │

│ работ, услуг │ 130 │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ на оплату труда │ 140 │ │ х │ х │ х │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ на отчисления в │ │ │ │ │ │

│ государственные │ │ │ │ │ │

│ внебюджетные фонды │ 150 │ │ х │ х │ х │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ на выдачу подотчетных │ │ │ │ │ │

│ сумм │ 160 │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ на выдачу авансов │ │ │ │ │ │

│ лечебно- │ │ │ │ │ │

│ профилактическим │ │ │ │ │ │

│ учреждениям │ 170 │ │ │ х │ х │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ на финансовые вложения│ 180 │ │ х │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ на выплату дивидендов,│ │ │ │ │ │

│ процентов по ценным │ │ │ │ │ │

│ бумагам │ 190 │ │ х │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ на расчеты с бюджетом │ 200 │ │ │ х │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ на оплату процентов по│ │ │ │ │ │

│ полученным кредитам, │ │ │ │ │ │

│ займам │ 210 │ │ х │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│ прочие выплаты, │ │ │ │ │ │

│ перечисления и т.п. │ 220 │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┤

│4. Остаток денежных │ │ │ │ │ │

│средств на конец │ │ │ │ │ │

│отчетного периода │ 230 │ │ х │ х │ х │

└─────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴────────┴────────┘

┌───────────────────────────┬────────┬────────┐

│ Наименование показателя │ Код │ Сумма │

│ │ строки │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───────────────────────────┼────────┼────────┤

│СПРАВОЧНО. │ │ │

│Из строки 020 поступило по │ │ │

│наличному расчету (кроме │ │ │

│данных по строке 270) - │ │ │

│всего │ 240 │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┤

│ в том числе по расчетам:│ │ │

│ с юридическими лицами │ 250 │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┤

│ с физическими лицами │ 260 │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┤

│ из них с │ │ │

│ применением: │ │ │

│ контрольно- │ │ │

│ кассовых аппаратов │ 261 │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┤

│ бланков строгой │ │ │

│ отчетности │ 262 │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┤

│Наличные денежные средства:│ │ │

│ поступило из банка в │ │ │

│ кассу организации │ 270 │ │

├───────────────────────────┼────────┼────────┤

│ сдано в банк из кассы │ │ │

│ организации │ 280 │ │

└───────────────────────────┴────────┴────────┘

Руководитель _________ ____________ Главный _________ ____________

(подпись) (расшифровка бухгалтер (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

"__" ______________ ____ г.