Приложение N 2. Акт-предписание проверки соблюдения требований промышленной безопасности (Рекомендуемый образец)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ

_________________________________________________________________

(наименование подразделения, осуществляющего федеральный

государственный надзор)

Адрес ________________________________

Телефон ________________________________

АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ

проверки соблюдения требований промышленной безопасности

N ____

_________________________ ___________________________

(место составления акта) (дата составления акта)

На основании ______________________________________________________________

(документ, на основании которого проведена проверка,

с обязательным указанием вида проверки)

в период с "__" _______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.

(период проведения проверки)

по адресу: ________________________________________________________________

(место проведения проверки)

была проведена проверка в отношении _______________________________________

(наименование юридического лица)

должностными лицами, осуществляющими федеральный государственный надзор:

при участии:

в присутствии: ____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя юридического лица,

___________________________________________________________________________

иного должностного лица или уполномоченного представителя лица,

в отношении которого проведена проверка)

с целью проверки соблюдения требований промышленной безопасности при

эксплуатации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование объектов и их учетные номера)

При обследовании установлено:

Выполнение ранее выданных КИТН УИС предписаний (при наличии)

___________________________________________________________________________

(полнота выполнения)

Принятые меры, указания и рекомендации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(запрещенные к эксплуатации объекты и их учетные номера)

Акт-предписание от "__" ________________ 20__ г. N ______ составлен на ____

страницах в 2 экземплярах.

Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:

_________________________________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)

_________________________________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)

Подписи лиц, участвовавших в проверке:

_________________________________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)

_________________________________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)

_________________________________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)

С актом-предписанием ознакомлен, экземпляр акта-предписания получил.

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

(начальника) юридического лица,

___________________________________________________________________________

иного должностного лица или уполномоченного представителя лица,

в отношении которого проведена проверка)

__________________________ _____________________

(число, месяц, год) (подпись)

От ознакомления с актом-предписанием руководитель (начальник)

юридического лица, иное должностное лицо или уполномоченный представитель

лица, в отношении которого проведена проверка, отказался.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

осуществляющего федеральный государственный надзор)

__________________________ _____________________

(число, месяц, год) (подпись)