Приложение 1. Форма заявления на получение временного специального разрешения

Приложение 1

к Положению о порядке выдачи

временных специальных разрешений

на проектирование (конструирование)

ядерно- и радиационноопасных

объектов, производств (технологий)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ВРЕМЕННОГО СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Фирменный бланк Предприятия Наименование органа

Юридический адрес Госатомнадзора России

Банковские реквизиты Его адрес

Фамилия Руководителя органа

Госатомнадзора России

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ВРЕМЕННОГО СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Прошу Вас выдать

__________________________________________________________________

(полное наименование Предприятия)

временное специальное разрешение

на _______________________________________________________________

(проектирование / конструирование)

следующих объектов:

__________________________________________________________________

(перечень объектов / производств / технологий или обобщенный

__________________________________________________________________

перечень систем и оборудования для объектов с указанием этапов

__________________________________________________________________

планируемых разработок на период действия временного специального

__________________________________________________________________

разрешения)

__________________________________________________________________

Документы, обосновывающие заявление, прилагаются.

Приложение: перечень обосновывающих документов, количество

экземпляров каждого документа, количество листов каждого

документа.

Руководитель

Предприятия ________________ _____________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)

место для

печати