Апелляция о несогласии с выставленными баллами (код формы 1-АП)

│ │ │ │ Регион _________________________ 1-АП │

│ └─┴─┘ (код формы) │

│ код региона │

│ │

│ АПЕЛЛЯЦИЯ │

│ о несогласии с выставленными баллами │

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ Предмет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ код наименование │

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │

│ Дата экзамена │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ │

│ │

│ Образовательная организация участника ГИА: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _______________________________________________ │

│ код ОО (наименование ОО) │

│ │

│ Пункт проведения экзамена: │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┘ _______________________________________________ │

│ код ППЭ (наименование ППЭ) │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Сведения Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ об └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│участнике ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│экзаменов Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Документ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ удостоверяющий └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ личность серия номер │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Контактный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ телефон: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────── │

│ │

│ Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ, так как │

│ считаю, что данные мною ответы на задания были оценены │

│ (обработаны) неверно. │

│ │

│ Прошу рассмотреть апелляцию │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ - в моем присутствии │ │ - в присутствии │

│ └─┘ └─┘ законного представителя │

│ ┌─┐ │

│ │ │ - без меня (моих представителей) │

│ └─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │

│ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ____________/______________________ │

│ подпись ФИО │

├──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Отметка о │ │

│принятии │Заявление принял: /____________/______________/_____________/ │

│заявления │ должность подпись ФИО │

│ОО │ │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │

│ │Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ │

├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Регистра- │ │

│ция в │Заявление принял: /____________/______________/_____________/ │

│конфлик- │ должность подпись ФИО │

│тной │ │

│комиссии │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │

│ │Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ │

│ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ Регистрационный номер │ │ │ │ │ │

│ │ в конфликтной комиссии └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ │

└──────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘