Приложение N 11. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Форма)

Приложение N 11

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

В соответствии с частями 6, 7, 7.3 статьи 20 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности" <11>, и в связи с:

<**> истечением срока исполнения вновь выданного Росздравнадзором

(территориальным органом Росздравнадзора) предписания или подписания акта

проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения вновь выданного

предписания;

<**> вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении

исполнения административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата от "__" _________ 20__ г. N _____;

<**> истечением срока административного приостановления деятельности

лицензиата,

<**> подписанием акта контрольного (надзорного) мероприятия, в ходе

проведения которого не были выявлены грубые нарушения лицензиатом

лицензионных требований,

на основании приказа Росздравнадзора (территориального органа

Росздравнадзора) от "__" __________ 20__ г. N ____ возобновить с __________

20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____

от _______________, предоставленной _______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя):

___________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

ОГРН: _____________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность

<**> Нужное указать

наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или

адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых

действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):

Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<11> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.