Приложение N 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии (Форма)

Приложение N 9

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*> в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии

В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности" <9>, приказом Росздравнадзора (территориального органа

Росздравнадзора) от "__" ____________ 20__ г. N ____ прекратить

с "__" ______ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской

деятельности N ____ от _____________, предоставленной ___________________,

(наименование

лицензирующего

органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

ОГРН: _____________________________________________________________________

в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и

(или) недостоверных сведений ______________________________________________

(указать сведения)

Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<9> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.