Приложение N 12. Уведомление о проведении выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Форма)

Приложение N 12

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление

о проведении выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в соответствии

с частью 9 статьи 19.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности" <12> уведомляет о

проведении в период с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г. на

основании приказа Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора)

от "__" ________ 20__ г. оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

лицензионным требованиям в форме выездной оценки по месту (местам)

осуществления лицензируемого вида деятельности ____________________________

___________________________________________________________________________

(адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<12> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.