Приложение N 7. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата (Форма)

Приложение N 7

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*> по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" <7>,

приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от

_____________ 20__ г. N _________ и на основании заявления лицензиата о

прекращении медицинской деятельности от "__" _________ 20__ г.,

регистрационный входящий N ______ прекратить с ___________ 20__ г. действие

лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____ от ____________,

предоставленной ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

ОГРН: _____________________________________________________________________

Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<7> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.