Рекомендуемый образец акта-наряда проверки состава рудничной атмосферы

АКТ-НАРЯД N __________

проверки состава рудничной атмосферы

Шахта _____________________________________________________________________

Угледобывающая организация ________________________________________________

Проверка состава (отбор проб) проведена ___________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии))

подразделения ПАСС(Ф) (газоаналитической лаборатории)

________________ и представителя шахты ____________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии))

"__" ___________ 20__ г. в ______ смену в следующих горных выработках:

Начальник участка аэрологической

безопасности ______________________________________________________________

Работник ПАСС(Ф) (газоаналитической лаборатории) __________________________

Работник шахты ____________________________________________________________

Пробы в количестве _________ сданы в лабораторию

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ___________ 20__ г. в _____ час _____ мин.

Пробы принял ______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))