Приложение N 5. Акт проверки (Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного надзора)

___________________________________________________________________________

(место составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

______________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия

и порядок его проведения (плановый/внеплановый)

N ____ "__" __________ ____ г.

1. _________________________________________________ проверка проведена

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в соответствии с решением ________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица органа государственного

надзора, принявшего решение)

2. ________________________________________ проверка проведена в рамках

(вид контрольного

(надзорного) мероприятия)

федерального государственного контроля (надзора) в области обращения со

служебными животными

3. ___________________________________________________ проведена:

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

(должность лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

контрольного (надзорного) мероприятия, фамилия, имя, отчество (при наличии)

4. К проведению __________________________________________________ были

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

привлечены специалисты: ___________________________________________________

(должности специалистов, фамилии, имена, отчества

(при наличии)

эксперты: _________________________________________________________________

(должности экспертов, фамилии, имена, отчества (при наличии)

с указанием сведений о реквизитах свидетельств об аккредитации

и наименовании органа по аккредитации, выдавшего свидетельство

об аккредитации)

5. ___________________ проведена в отношении __________________________

(вид контрольного (объект контроля,

(надзорного) в отношении которого

мероприятия) проведена проверка)

6. _______________________________________________ проведена по адресу:

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

(адрес места осуществления контролируемым лицом деятельности или адрес

нахождения иных объектов контроля, в отношении которых проводится проверка)

7. Контролируемые лица: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя организации, индивидуальный номер

налогоплательщика, адрес в пределах

местонахождения организации (ее филиалов,

представительств, обособленных структурных

подразделений), ответственных за соответствие

обязательным требованиям объекта контроля,

в отношении которого проведена проверка)

8. _______________________________________ проведена в следующие сроки:

(вид контрольного (надзорного)

мероприятия)

с "___" _____________________ ________ г., __________ час. _________ мин.

по "__" _____________________ ________ г., __________ час. _________ мин.

___________________________________________________________________________

(дата и время фактического начала проверки, а также дата и время

фактического окончания проверки)

9. В срок проведения _____________________________________ не включены:

(вид контрольного (надзорного)

мероприятия)

1) период со дня направления контролируемому лицу требования

представить необходимые для рассмотрения в ходе проверки документы до дня

представления указанных в требовании документов, который составил:

с "___" __________________ _____ г., __________ час. _________ мин.

по "__" __________________ _____ г., __________ час. _________ мин.

2) период со дня направления контролируемому лицу информации о

выявлении ошибок и (или) противоречий в представленных контролируемым лицом

документах либо о несоответствии сведений, содержащихся в этих документах,

сведениям, содержащимся в имеющихся у органа государственного надзора

документах и (или) полученным при осуществлении государственного контроля

(надзора), и требования представить необходимые пояснения в письменной

форме до дня представления указанных пояснений в орган государственного

надзора:

с "___" __________________ _____ г., __________ час. _________ мин.

по "__" __________________ _____ г., __________ час. _________ мин.

___________________________________________________________________________

(даты начала и окончания периодов, не включаемых в срок проверки)

Проведение _________________________________ приостанавливалось в связи

(вид контрольного (надзорного)

мероприятия)

с _________________________________________________________________________

с "___" __________________ _____ г., __________ час. _________ мин.

по "__" __________________ _____ г., __________ час. _________ мин.

___________________________________________________________________________

(основание для приостановления проведения проверки, дата и время

начала, а также дата и время окончания срока приостановления проведения

проверки)

Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом

составил: _________________________________________________________________

(срок (часы, минуты), в пределах которого осуществляется

непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

10. При проведении __________________________________________ совершены

(вид контрольного (надзорного)

мероприятия)

следующие контрольные (надзорные) действия: _______________________________

(фактически совершенные

контрольные (надзорные)

действия)

в следующие сроки:

с "___" __________________ _____ г., __________ час. _________ мин.

по "__" __________________ _____ г., __________ час. _________ мин.

по месту __________________________________________________________________

(даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных)

действий)

По результатам которого составлен: ____________________________________

___________________________________________________________________________

(даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (письменных

объяснений, экспертных заключений), составленных по результатам проведения

контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту проверки)

11. При проведении ___________________________________________ проверки

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

были рассмотрены следующие документы и сведения: __________________________

___________________________________________________________________________

(рассмотренные при проведении проверки документы и сведения)

12. По результатам _______________________________________ установлено:

(вид контрольного (надзорного)

мероприятия)

___________________________________________________________________________

(выводы по результатам проведения проверки)

13. К настоящему акту проверки прилагаются: ___________________________

___________________________________________________________________________

(протоколы и иные документы (письменные объяснения, экспертное заключение),

составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) мероприятий

(даты их составления и реквизиты), а также документы и иные материалы,

являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

____________________________________________

____________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии) должностного лица,

проводившего проверку) ____________________

(подпись)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

непосредственно подготовившего акт проверки, контактный телефон, адрес

электронный почты (при наличии)