Приложение N 1. Заявка на перечисление предварительной компенсации гражданам Российской Федерации по их вкладам (взносам) в соответствии с Постановлением правительства Российской Федерации от 13.03.2002 N 152

Приложение N 1

к Дополнительному соглашению

между Министерством финансов

Российской Федерации

и ОАО "Российская государственная

страховая компания"

от 30.12.2002 N 2

ЗАЯВКА N ___ ОТ __________ 2003 Г.

ОТ __________________________________________________

(наименование страховой организации)

НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ИХ ВКЛАДАМ (ВЗНОСАМ)

В СООТВЕТСТВИИ С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 13.03.2002 N 152

Периодичность: еженедельная

┌───┬────────┬───────┬──────┬───────┬────────────┬─────────┬─────┐

│ N │Фамилия,│N Заяв-│Дата │Сумма │Паспортные │Реквизиты│При- │

│п/п│Имя, От-│ления │подачи│к пе- │данные (се- │ банка │меча-│

│ │чество │по жур-│заяв- │речис- │рия, номер, │ │ние │

│ │получа- │налу │ления │лению │кем, когда │ │ │

│ │теля │регист-│ │(в руб-│и где выдан)│ │ │

│ │ │рации │ │лях) │ │ │ │

├───┼────────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼─────────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼────────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼─────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼─────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼─────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼─────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴───────┼──────┼───────┼────────────┴─────────┴─────┘

│Итого:│ │

└──────┴───────┘

Руководитель страховой организации _________ _________________

(ДСО / филиала / ТУ / агентства) (подпись) (расшифровка

подписи)

Главный бухгалтер _________ _________________

(подпись) (расшифровка

подписи)

М.П.

Отметка о принятии территориальным органом федерального

казначейства Министерства финансов РФ заявки

Заявку принял:

Должность _____________ Ф.И.О. _______________ ___________________

(подпись и дата)

Министр финансов Генеральный директор

Российской Федерации ОАО "Росгосстрах"

А.Л.КУДРИН Р.К.ВАРДАНЯН

Главный бухгалтер

ОАО "Росгосстрах"

Н.Д.ФИЛИНА