Приказ Минздрава России от 12.11.2021 N 1053н (ред. от 04.02.2022) "Об утверждении формы медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских...

Приложение N 5. Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (Форма)

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1053н

Форма

QR-код

N _________________

Сертификат

о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (день, месяц, год)

Пол (мужской/женский)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Дата формирования сертификата (число, месяц, год)

Приложение N 4. Порядок ведения медицинской документации "Медицинский сертификат о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)"