Приказ Минздрава России от 12.11.2021 N 1053н (ред. от 04.02.2022) "Об утверждении формы медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских...

Приложение N 3. Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (Форма)

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1053н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 04.02.2022 N 58н)

(см. текст в предыдущей редакции)

Форма

QR-код

N ___________

Медицинский сертификат

о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (день, месяц, год)

Пол (мужской/женский)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)

Дата формирования сертификата (число, месяц, год)

Приложение N 2. Порядок выдачи медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации" 1. Информация о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии)