3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия

- Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания для восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений [1, 2, 3, 28, 39, 51]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах.

- Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ГА по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации [1, 2, 3, 28, 39, 51, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: объем дезинтоксикационной терапии зависит от степени тяжести пациента:

Легкая степень тяжести - пероральная дезинтоксикация в объеме 2 - 3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод.

Средняя степень тяжести - инфузионная терапия: 800 - 1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат** - со скоростью до 90 капель/мин (1 - 4, 5 мл/мин) - 400 - 800 мл/сут. (Средняя суточная доза - 10 мл/кг. Курс терапии - до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента) [105, 106].

Тяжелая степень тяжести - усиление дезинтоксикационной терапии путем введения декстрана**, 10% раствора альбумина**, плазмы крови.

- Рекомендовано пациентам с ГА с печеночной комой при поступлении, проведение инфузионно-трансфузионной терапии и терапии лекарственными препаратами группы глюкокортикоидов не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) [1, 2, 3, 28, 39, 51, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ) пациентам с тяжелыми формами ГА в случае неэффективности проведенной дезинтоксикационной терапии [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с острой печеночной недостаточностью рекомендовано лечение согласно соответствующему протоколу в условиях ОРИТ для возможности оказания своевременной интенсивной терапии и неотложной помощи [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в коматозном состоянии для улучшения легочной вентиляции рекомендовано использование аппарата искусственного дыхания.

- Рекомендовано использование антифибринолитическиих средств пациентам с наличием геморрагического синдрома для коррекции гемостаза [1, 2, 3, 28, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: назначение 5% раствора аминокапроновой кислоты** суточная доза 5 - 30 мг, апротинина**: начальная доза 350000 АТрЕ (465500 КИЕ), через каждые 4 часа 140000 АТрЕ (1862500 КИЕ), вводится внутривенно струйно

- Рекомендовано назначение аминокислот и их производных и прочих препаратов для лечения заболеваний печени пациентам, в независимости от формы тяжести для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: адеметионин** первые две недели внутривенно струйно в дозе 800 - 1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки 400 мг - по 2 - 4 таблетки в день, глицирризиновая кислота+фосфолипиды** - лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций** в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 - 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, инозин 0,6 - 0,8 г 3 - 4 раза в сутки. Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3 - 4 недели и до 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется назначение папаверина и его производных пациентам с жалобами на ноющие боли в правом подреберье обусловленные спазмами гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и при развитии холестаза для улучшения оттока желчи [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: использование дротаверина** - 40 - 80 мг 1 - 2 раза в сутки, папаверина 40 мг 2 - 3 раза в сутки.

- Рекомендовано назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты** в комбинации с парентеральным введением адеметионина** пациентам с продолжительной гипербилирубинемией и симптомами холестаза с антихолестатической и гепатопротективной целью [1, 2, 3, 28, 39, 40, 41, 51, 56]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: препараты урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500 - 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами (адеметионином**). Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2 - 3 мес.

- Рекомендовано всем больным ГА проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией) для ежедневного опорожнения кишечника с целью выведения токсических веществ [1, 2, 3, 28, 39, 51, 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в зависимости от клинической симптоматики используются как стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта слабительные средства (лактулоза** - начальная суточная доза 15 - 45 мл, поддерживающая суточная дозировка 15 - 30 мл, домперидон 10 - 20 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** 20 мг 1 - 3 раза в сутки внутрь при тошноте и рвоте, гастроэзофагальном рефлюксе, метеоризме), так и адсорбирующие кишечные препараты (активированный уголь 1 - 2 г - 3 или 4 р./сут., смектит диоктаэдрический** по 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды, кремения диоксид коллоидный - средняя суточная доза у взрослых 0,1 - 0,2 г на 1 кг массы тела (6 - 12 г), принимается 3 - 4 р./сут., растворить в 1/4 - 1/2 стакана воды). Длительность курса 3 - 5 дней при лечении больных с ВГА необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы** и других слабительных средств должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [1, 2, 3, 28, 39, 51, 55].

- Рекомендовано пациентам с наличием симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментных препаратов с заместительной целью [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: панкреатин** 25 Ед. по 2 - 4 таблетки внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10 - 15 дней. Максимальная суточная доза - 16 таблеток.

- Рекомендована антибактериальная терапия пациентам с присоединением инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) для санации очагов бактериальной инфекции [1, 2, 3, 28, 39, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии: цефалоспорин (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 1000 мг 2 раза в сутки внутримышечно), метронидазол** 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность курса 10 - 14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола** [1, 2, 3, 28, 39, 51].