Сведения, представляемые юридическими лицами, физическими лицами, зарегистрированными в качестве индивидуальных предпринимателей, а также физическими лицами, зафиксировавшими неблагоприятные реакции при применении ветеринарного лекарственного препарата (заполняется лицами, не имеющими ветеринарного образования) (форма 2)

(форма 2)

Сведения,

представляемые юридическими лицами, физическими лицами,

зарегистрированными в качестве индивидуальных

предпринимателей, а также физическими лицами,

зафиксировавшими неблагоприятные реакции при применении

ветеринарного лекарственного препарата (заполняется лицами,

не имеющими ветеринарного образования)

1. Сведения об отправителе информации:

а) вид деятельности;

б) наименование отправителя информации, для юридического лица: его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности, в случае если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются);

в) фамилия, имя, отчество (при наличии), место нахождения - для физического лица;

г) телефон, адрес электронной почты;

д) административная территория выявления неблагоприятной реакции с указанием населенного пункта.

2. Сведения о животном (группе животных):

а) вид;

б) возраст;

в) пол;

г) причина применения ветеринарного лекарственного препарата.

3. Ветеринарный лекарственный препарат, предположительно вызвавший неблагоприятную реакцию:

а) торговое наименование (с упаковки ветеринарного лекарственного препарата);

б) доступные данные с упаковки ветеринарного лекарственного препарата;

в) наличие инструкции по применению ветеринарного лекарственного препарата;

г) путь введения (применения);

д) доза препарата, после которой была выявлена неблагоприятная реакция.

4. Неблагоприятная реакция, предположительно связанная с применением ветеринарного лекарственного препарата:

а) описание реакции;

б) дата начала применения;

в) дата окончания применения;

г) предпринятые меры после появления неблагоприятной реакции;

д) результат действия ветеринарного лекарственного препарата на организм животного;

е) другая значимая дополнительная информация.

5. Другие ветеринарные лекарственные препараты, применявшиеся животному до и в период возникновения неблагоприятной реакции (по каждому наименованию):

а) торговое наименование;

б) путь введения (применения);

в) дата начала применения;

г) дата окончания применения;

д) показания для применения.