Приложение N 22. Анкета ветеринарного лекарственного препарата (форма)

N п/п

Сведения о ветеринарном лекарственном препарате, представленном на регистрацию, для внесения в Единый реестр зарегистрированных ветеринарных лекарственных препаратов Евразийского экономического союза

1.

Торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата

2.

Международное непатентованное наименование (при наличии) или общепринятое (группировочное) наименование, или химическое наименование (для комбинированных ветеринарных лекарственных средств через знак "," указываются наименования фармацевтических субстанций)

3.

Референтный орган по регистрации

4.

Особые характеристики ветеринарного лекарственного препарата ("референтный", "воспроизведенный (дженерик)")

5.

Информация о правообладателе ветеринарного лекарственного препарата (полное наименование правообладателя ветеринарного лекарственного препарата, его местонахождение (для юридического лица: полное наименование, адрес юридического лица и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются); физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются) номер телефона и адрес электронной почты).

6.

Информация о производителе ветеринарного лекарственного средства (полное наименование производителя, его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) производственных площадок, участвующих в производстве ветеринарного лекарственного средства (в случае если адреса различаются), телефон, адрес электронной почты).

7.

Информация о фармацевтической субстанции, используемой при производстве ветеринарного лекарственного препарата (наименование фармацевтической субстанции (международное непатентованное или химическое и (или) торговое наименования); наименование производителя фармацевтической субстанции, его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются) телефон, адрес электронной почты)

8.

Страна происхождения ветеринарного лекарственного препарата

9.

Форма выпуска ветеринарного лекарственного препарата

10.

Лекарственная форма ветеринарного лекарственного препарата

11.

Фармакотерапевтическая группа ветеринарного лекарственного препарата

12.

Показания для применения ветеринарного лекарственного препарата

13.

Вид животных, для которых предназначен ветеринарный лекарственный препарат

14.

Сроки возможного получения пищевого сырья животного происхождения после применения ветеринарного лекарственного препарата продуктивным животным.

15.

Название методики определения остаточных количеств действующих веществ (действующего вещества) ветеринарного лекарственного препарата и их (его) метаболитов в сырье животного происхождения (для ветеринарных лекарственных препаратов, применяемых согласно инструкции по применению ветеринарного лекарственного препарата продуктивным животным)