1. Общие положения

1.1. Торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата:

___________________________________________________________________________

1.2. Международное непатентованное наименование (при наличии) или

общепринятое (группировочное) наименование, или химическое наименование ___

___________________________________________________________________________

1.3. Полное наименование правообладателя, его местонахождение (для

юридического лица: полное наименование, адрес юридического лица и адрес

(адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса

различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве

индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии),

место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в

случае если адреса различаются) ___________________________________________

1.4. Регистрационный номер ветеринарного лекарственного препарата _________

___________________________________________________________________________

1.5. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата ______________

1.6. Период регулярного мониторинга безопасности и эффективности

ветеринарного лекарственного препарата (далее - мониторинг ветеринарного

лекарственного препарата): с __ ________ 20__ г. по __ ________ 20__ г.

1.7. Дата предоставления результатов мониторинга ветеринарного

лекарственного препарата: __ ________ 20__ г.

1.8. Результаты мониторинга ветеринарного лекарственного препарата

представлены: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись) занимаемая должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)