2.3 Лабораторные диагностические исследования

На этапе постановки диагноза:

- Рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой), общий (клинический) анализ мочи всем пациентам с подозрением на брюшной тиф для общей характеристики пациента, определения стадии заболевания, исключения наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода болезни. Общий (клинический) анализ крови в первые 2 - 3 дня болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом, сменяющимся лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или эозинофилопенией, относительным лимфоцитозом. Может быть снижено содержание гемоглобина и количество тромбоцитов, ускорение СОЭ. В разгар болезни в общем (клиническом) анализе мочи определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия. В случае хронического выделения S. Typhi в общем анализе крови выявляется умеренный лимфоцитоз и нормоцитоз, иногда - лейкоцитоз и ускорение СОЭ. В последние годы диагностическое значение гематологических сдвигов у больных брюшным тифом снижается [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27]

- Рекомендуется провести биохимический анализ крови общетерапевтический с определением активности амилазы, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), исследованием уровня мочевины, общего билирубина, исследование уровня электролитов крови (калий, натрий, кальций) всем пациентам с подозрением на брюшной тиф для выявления наличия и степени нарушения функции внутренних органов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня амилазы, мочевины, умеренная гиперферментемия (в 2 - 3 раза) (АЛТ, АСТ), общий билирубин в пределах нормы или незначительно увеличен; гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия.

- Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование желчи, кала, крови, мочи на сальмонеллу тифа (Salmonella Typhi), паратифа A (Salmonella Paratyphi A), паратифа B (Salmonella Paratyphi B), паратифа C (Salmonella Paratyphi C) всем пациентам с подозрением на брюшной тиф для подтверждения этиологии заболевания до 3-х часов от момента поступления в стационар [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: диагностика основана на выявлении живых бактерий возбудителя в пробах биологических субстратов в зависимости от стадии заболевания; идентификации возбудителя по культурально-ферментативным свойствам, антигенной характеристике до уровня серологического варианта (S. Typhi), определения чувствительности к антимикробным препаратам. Как экспресс метод - проведение молекулярно-эпидемиологических исследований. Материалом для бактериологического исследования с целью диагностики брюшного тифа являются кровь (с 1-го дня болезни, в течение всего лихорадочного периода, а в случае возникновения рецидива даже при нормальной температуре тела); в течение всего периода болезни - испражнения, моча, желчь). S. Typhi могут быть также выделены из розеол, костного мозга и грудного молока. Исследование секционного материала проводится для уточнения диагноза [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 2, 46]

- Рекомендуется определение уровня специфических антител к сальмонелле тифи (Salmonella Typhi) и паратифа A (Salmonella Paratyphi A), паратифа B (Salmonella Paratyphi B), паратифа C (Salmonella Paratyphi C) в крови в РПГА всем пациентам с подозрением на брюшной тиф для подтверждения этиологии заболевания [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: серодиагностика брюшного тифа позволяет выявить специфические антитела класса IgG к О-антигенам S. Typhi (1, 9, 12) и Vi-антигену ljgbcfnm. Для серологических исследований используют прозрачную негемолизированную сыворотку крови (МУ 4.2.2039-05). Исследование проводят в динамике с интервалом 7 - 10 дней. Важно не столько наличие "диагностического" титра (1:160 в неэндемичных районах и 1:640 в эндемичных регионах и выше), сколько четырех- и более кратная динамика титра антител в парных сыворотках, начиная с 7 дня болезни (начало выработки агглютинина).

Данный метод диагностики позволяет подтвердить диагноз у 80 - 92% больных, в т.ч. у пациентов с легкой и стертой формами брюшного тифа.

- Рекомендуется при возможности лаборатории применить молекулярно-биологическое исследование фекалий и крови на возбудителей брюшного тифа и паратифов (Salmonella Typhi/Paratyphi A/B/C) всем пациентам с подозрением на брюшной тиф или паратифы для раннего подтверждения этиологии заболевания до 3-х часов от момента поступления в стационар [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: показанием к проведению молекулярно-генетического экспресс-метода исследования проб биоматериала является необходимость раннего подтверждения брюшного тифа. Метод ПЦР-РВ с гибридизационно-флуоресцентной детекцией позволяет выявить ДНК S. Typhi в клиническом материале объектах окружающей среды и (нативных испражнениях). В основе реакции лежит детекция генов, кодирующих Vi-антиген и жгутиковый H-d-антиген S. Typhi.

- Рекомендовано определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности у пациентов с тяжелыми и фульминантными формами для возможного оказания неотложной помощи [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано исследование системы гемостаза (выполнение коагулограммы): определение времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ пациентам с наличием геморрагического синдрома для оказания своевременной помощи [1, 2, 3]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).