3.1 Показания к началу противовирусной терапии

- Противовирусное лечение рекомендуется проводить всем пациентам с ХВГС, независимо от наличия ЦП, с целью излечения от инфекции (эрадикации ВГС) [1, 69] (см. также Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: лечение ХВГС показано всем больным, так как в настоящее время применяются высокоэффективные и безопасные препараты, которые позволяют добиться УВО в подавляющем большинстве случаев.

Для лечения ХВГС применяются противовирусные препараты прямого действия (ПППД). Те из них, которые входят в список ЖНЛВП, отмечаются знаком **. ПППД представляют собой ингибиторы различных неструктурных белков вируса. Второй корень названия ПППД указывает на то, какой конкретно белок он ингибирует: "-превир" - NS3/NS4A, "-асвир" - NS5А, "-бувир" - NS5B. Выбор препаратов для лечения и длительность лечения зависят от стадии фиброза, наличия и класса ЦП, ГТ вируса, опыта предшествующей терапии ХВГС, наличия сопутствующих заболеваний (в частности, хронической болезни почек (ХБП)), некоторых препаратов сопутствующей терапии. В зависимости от эффективности при различных ГТ выделяют пангенотипные схемы (эффективны при всех ГТ вируса) и генотип-специфические (эффективны только при определенных ГТ ВГС). В табл. 1 представлены лекарственные средства и их компоненты, применяющиеся в РФ.

Табл. 1. Компоненты, входящие в состав лекарственных средств прямого противовирусного действия, и лекарственные средства прямого противовирусного действия, одобренные для применения в РФ (представлены в алфавитном порядке).

Фиксированные комбинированные ПППД:

- Велпатасвир + софосбувир** (ВЕЛ+СОФ**)

- Глекапревир + пибрентасвир** (ГЛЕ+ПИБ**)

- Гразопревир + элбасвир** (ГРА+ЭЛБ**)

- Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавирб** (ДСВ; ОБВ+ПТВ/р**)

- Ледипасвир + софосбувир (ЛЕД+СОФ)

Примечания:

а - входят в состав комбинированных препаратов;

б - ритонавир** (РТВ**) - фармакокинетический бустер, не обладает противовирусной активностью, используется с НРВ** и ПТВ для увеличения их концентрации в крови.

- Безотлагательно терапию рекомендуется рассмотреть в первую очередь у пациентов:

- с ХВГС с исходом в ЦП (включая декомпенсированный ЦП);

- с выраженным фиброзом (F3 по METAVIR);

- с клинически значимыми внепеченочными проявлениями;

- с рецидивом ХВГС после трансплантации печени;

- с риском быстрого развития заболевания печени по причине сопутствующих заболеваний (хронический вирусный гепатит B, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др., после трансплантации других органов кроме печени);

- с высоким риском передачи инфекции [1, 69].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Перед применением ПППД рекомендуется проверить сочетаемость назначенной схемы с уже принимаемыми пациентом препаратами, используя любой специальный ресурс (например, https://www.hep-druginteractions.org). При выявлении значимого взаимодействия рекомендуется заменить схему или препарат, который пациент принимает при лечении сопутствующего заболевания. Если это невозможно, решение следует принимать в индивидуальном порядке, оценивая соотношение пользы и риска от данной комбинации и возможных последствий от ее применения [70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Большинство ПППД безопасно, но особенности их фармакокинетики могут приводить к значимому взаимодействию с другими препаратами, принимаемыми пациентом.