2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика ИЭ включает следующие этапы: уточнение жалоб и сбор анамнеза; повторные измерения температуры тела; физическое обследование; лабораторно-инструментальные исследования: визуализирующие и микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность на первом этапе и поиск осложнений - на втором этапе обследования (по показаниям); исключение альтернативных источников инфекции при необходимости; оценка прогноза на момент установления диагноза.

Критерии установления диагноза

Диагноз ИЭ устанавливается на основании наличия критериев, соответствующих модифицированным критериям Дюка (2015) (Приложение Г1) или анатомическим данным во время оперативного вмешательства или при аутопсии. Модифицированные критерии Дюка 2015 года включают в себя клинические, инструментальные параметры и результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность.

- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано устанавливать диагноз на основании модифицированных критериев Дюка [43, 73, 124, 177].

ЕОК нет (УУР C, УДД 3)

Комментарий: Мировое сообщество работает с критериями Дюка диагностики ИЭ с 1994г. Последняя модификация в 2015 году. Чувствительность критериев составляет 80% [124]. Одной из проблем Дюка-критериев была низкая чувствительность диагностики на ранних клинических стадиях заболевания, особенно при ИЭ протезированного клапана*** (ИЭ ПК) или ИЭ электродов ЭКС*** и ИКД***. В этих случаях ЭхоКГ в 30% случаев неинформативна [158]. В связи с этим критерии Дюка претерпели очередные изменения в 2015 году, преимущественно связанные с модернизацией визуализирующих методик (включение МРТ, КТ, ПЭТ/ КТ, ОФЭКТ/КТ) для улучшения выявления критериев диагностики: эмболических событий и воспалительных изменений сердца (патологического процесса при ИЭ протеза клапана***, ВСУ*** и в иных сложных ситуациях).

Выделяют большие и малые модифицированные критерии Дюка 2015 для постановки диагноза ИЭ (Приложение Г1). Большие критерии ИЭ делятся на критерии этиологической диагностики (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и исследование образцов крови на антитела) и критерии визуализации.

1. Выявленная гемокультура должна соответствовать одной из предложенных ситуаций:

а) Типичные микроорганизмы, входящие в число возбудителей ИЭ, выделенные из двух раздельных проб при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность:

- Группа зеленящего стрептококка, S. gallolyticus (S. bovis), HACEK-группа, S. aureus или

- внебольничные энтерококки, в отсутствие первичного очага или

б) Микроорганизмы, входящие в число возбудителей ИЭ, при персистирующей положительной гемокультуре в следующих ситуациях:

- 2 и более положительных результата микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, взятых с интервалом более 12 часов или

- все из трех или большинство из четырех и более раздельных результата микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность (собранные с интервалом не менее 1 часа между первым и последним образцами) или

в) Один положительный результат микробиологического (культурального) исследования крови на Coxiella burnetii или титр антител фазы 1 IgG более 1:800.

2. Критерии визуализации включают в себя:

а) Данные ЭхоКГ, свидетельствующие о наличии:

- вегетации;

- абсцесса, псевдоаневризмы, внутрисердечной фистулы;

- перфорации клапана или аневризмы;

- новой частичной несостоятельности протеза клапана***.

б) Аномальная активность вокруг места имплантации протеза клапана***, обнаруженная ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ (только если протез*** был установлен более 3 месяцев назад) или ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами.

в) Паравальвулярные осложнения по данным КТ

- Всем пациентам с ИЭ в качестве основных критериев диагностики рекомендовано устанавливать микробиологический диагноз и визуализировать поражение внутрисердечных структур [43, 73, 124, 127, 177].

ЕОК нет (УУР C, УДД 3)

Комментарии: Совершенствование и развитие методов визуализации привело к улучшению качества идентификации вовлечения эндокарда и развития внесердечных осложнений ИЭ [39]. Так, в недавних работах было показано, что применение КТ всего тела/сердца, метода МРТ головного мозга, ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ и ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами позволили улучшить диагностику таких сосудистых феноменов, как эмболий или микотических аневризм, также как и поражения эндокарда. ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ и ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами подтвердили свою важность в диагностике ИЭ ВСУ [266], хотя данных на нынешний момент недостаточно. Добавление этих методов визуализации позволило улучшить чувствительность модифицированных критериев Дюка 2015 в сложных случаях.

Малые критерии Дюка 2015 ИЭ включают следующие положения:

- Предраспологающие факторы: предшествующие заболевания сердца или использование внутривенных препаратов/наркотиков;

- Лихорадка (температура тела > 38 °C);

- Сосудистые феномены (включая скрытые формы - те, что выявляются только визуализацией): артериальные эмболии, септические отсевы в легкие с развитием пневмонии, инфекционные (микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Лукина и пятна Джейнуэя;

- Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;

- Микробиологические данные: возбудитель, выявленный при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, который не удовлетворяет большим критериям, либо исследованиям образцов крови на антитела для подтверждения активной инфекции.

- Всем пациентам с ИЭ в качестве дополнительных критериев диагностики рекомендовано учитывать наличие предрасполагающего состояния, продолжительность лихорадки, наличие эмболических событий, иммунологических признаков, а также выявление нетипичных микроорганизмов или микроорганизмов, выделенных нестандартным методом [73, 124, 179].

ЕОК нет (УУР A, УДД 2)

Комментарии: Положительная гемокультура и клинические признаки остаются ключевыми для диагноза ИЭ. Важное значение приобретает тщательно собранный анамнез с особым акцентом на поиск кардиологических проблем, выявление предрасполагающих социальных факторов и патологии внутренних органов. Следует помнить, что в настоящее время ИЭ отличается стертой малосимптомной клинической картиной, часто с наиболее ведущим симптомом, а иногда и полностью бессимптомным течением. В связи этим особое значение приобретает поиск "немых" форм сосудистых и иммунологических феноменов с применением современных методов диагностики (МРТ головного мозга, КТ или ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ всего тела). Простым и доступным маркером, относящимся к иммунологическим феноменам, является ревматоидный фактор. При отрицательных или неинформативных/недостоверных микробиологических (культуральных) исследованиях крови на стерильность рекомендовано применение дополнительных методов этиологической диагностики.

- Всех пациентов с подозрением на ИЭ рекомендовано классифицировать на основании выявленных модифицированных критериев Дюка 2015 на достоверный (определенный), вероятный и отвергнутый (недостоверный) ИЭ (Приложение Б1, приложение Г2) [73, 124, 127, 177].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: В Приложении Б1 представлен диагностический алгоритм на основании модифицированных критериев Дюка 2015. Наибольшее значение в диагностике ИЭ принадлежит ЭхоКГ и микробиологическому (культуральному) исследованию крови на стерильность. В случае, если диагноз ИЭ стратифицируется как "возможный" или даже "недостоверный", но сохраняется высокий уровень клинической вероятности, следует повторить ЭхоКГ (с применением разных методик ТТ ЭхоКГ/ЧП ЭхоКГ в динамике) и исследование образцов крови (с применением дополнительных методов - ПЦР, иммунохимические методы), а также использовать методы визуализации для оценки поражения сердца (КТ сердца, ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ и ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами) и поиска бессимптомных эмболических событий (МРТ головного мозга, КТ или ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ всего тела). Этиологические и инструментальные методы играют важную роль в диагностике ИЭ, но не заменяют клинического решения мультидисциплинарной команды ("Команды эндокардита").

Патоморфологические данные пораженного клапана/ВСУ, полученные во время хирургического вмешательства/аутопсии являются наиболее достоверными критериями ИЭ. Выделяют следующие патологоанатомические критерии:

- Микроорганизмы, выявленные при микробиологическом (культуральном) исследовании ткани иссеченного клапана или при гистологическом исследовании вегетаций, фрагментов вегетаций в периферических органах или образца внутрисердечного абсцесса и/или

- Патоломорфологические изменения; вегетации или внутрисердечный абсцесс, гистологически подтвержденный активный воспалительный процесс.

- Всем пациентам с ИЭ или подозрением на ИЭ при доступности интраопреационного/аутопсийного материала рекомендовано выполнять патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза ИЭ и определения активности ИЭ [179].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Исследование удаленного клапана рекомендуется проводить во всех случаях. Вегетации не всегда определяются на клапанах при ИЭ, в связи с чем участки клапанов, подозрительные на наличие поражения, должны подвергаться гистологическому исследованию, при этом характер воспаления будет варьировать в зависимости от этиологического агента. Идентификация возбудителя с поверхности ткани клапана или из вегетаций имеет важное значение для диагностики ИЭ и определения необходимости продолжения АБТ.

- Пациентов с активным ИЭ рекомендовано наблюдать междисциплинарной командой ("Команда эндокардита") [264].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 5)

Комментарий: "Команда эндокардита" включает в себя врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-инфекциониста, врача клинической лабораторной диагностики, врача-бактериолога, врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-клинического фармаколога, врача функциональной диагностики (ЭхоКГ, магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и радиоизотопные методы исследования), Приложение Г3.

- Пациентов с ИЭ и неблагоприятным прогнозом рекомендовано наблюдать в многопрофильном стационаре с возможностью хирургического вмешательства [264].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Для ведения пациентов необходим очень высокий уровень квалификации врачей. Раннее обсуждение пациентов ИЭ с врачами-сердечно-сосудистыми хирургами считается обязательным во всех случаях осложненного течения ИЭ (сердечная недостаточность, абсцессы сердца или эмболические осложнения), так как около половины пациентов с ИЭ подвергаются хирургическому вмешательству в период госпитализации. Командный подход для ведения больных с ИЭ внедрен в европейских странах и рекомендован с доказательностью IB Рекомендациями Американской ассоциации сердца/Американского кардиологического колледжа по ведению пациентов с заболеваниями клапанов сердца, с доказательностью IIa Европейским обществом кардиологов по ведению больных с ИЭ [224].