3.4.4. Инфекционный эндокардит правых отделов сердца

ПИЭ чаще всего развивается у лиц с наркотической зависимостью, употреблявших наркотики внутривенно в последние 3 месяца. ПИЭ составляет 5 - 34,6% всех случаев ИЭ [70, 207, 334]. Доля наркоманов среди больных ПИЭ варьирует от 30 до 77%, и отражает локальные различия в распространенности наркомании. Реже ПИЭ может развиваться у пациентов с ЭКС***, ИКД***, ЦВК, РСТ, ВИЧ-инфекцией, при системном гемодиализе или снижении иммунитета. Этиологическим фактором ПИЭ чаще всего является стафилококковая инфекция. S. aureus встречается у 38 - 70% больных с ПИЭ, наблюдается тенденция к росту частоты MRSA и полимикробной инфекции.

Чаще всего при ПИЭ поражается трикуспидальный клапан - до 90% - 100% при ИЭ наркоманов и у 56,4 - 82% больных, не применявших наркотики [17, 173, 282]. Другие возможные локализации ИЭ в правых отделах: электроды ЭКС***, клапан легочной артерии, Евстахиев клапан, Тебезиев клапан, другие малые врожденные аномалии правого предсердия и пристеночное расположение. Вовлечение правых отделов сердца изредка наблюдается в сочетании с поражением митрального или аортального клапанов [41, 327]. Госпитальная летальность при ПИЭ составляет 5 - 15%. Типичные проявления ПИЭ - лихорадка, бактериемия и множественные септические кардиогенные эмболии в малом круге кровообращения, которые проявляются болью в груди, кашлем, кровохарканьем, одышкой. У 65 - 100% больных развивается септическая полисегментарная эмбологенная пневмония с характерным двусторонним поражением легких и выявлением при рентгенологическом исследовании множественных быстро меняющихся очаговых инфильтратов с абсцедированием и последующим формированием кистоподобных полостей [110, 334]. Изолированная правосторонняя СН может быть вызвана как легочной гипертензией, так и тяжелой трикуспидальной регургитацией или обструкцией, но наблюдается редко.

- Пациентам с ПИЭ рекомендовано проводить визуализацию ИЭ с помощью ТТ ЭхоКГ, кроме случаев ИЭ ЭКС***, когда требуется ЧП ЭхоКГ [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с ПИЭ рекомендовано определять предикторы неблагоприятного прогноза: размер вегетаций более 20 мм, грибковая этиология, персистирующая бактериемия, сочетание с поражением левых отделов сердца, невозможность проведения хирургического лечения, иммунный статус (CD4 <200 клеток/мкл при ВИЧ-инфекции) [141, 194, 243, 314].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

- У пациентов с ПИЭ рекомендовано назначать эмпирическую терапию, основываясь на наибольшей вероятности инфицирования S. aureus, учитывая данные локальной антибиотикорезистентности, тип вводимого наркотического препарата и локализацию эндокардита [280].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Эмпирическая АБТ включает пенициллины пенициллиназа-устойчивые, #ванкомицин** или даптомицин**, в зависимости от местной распространенности MRSA, в комбинации с #гентамицином**. Если пациент-наркоман применяет пентазоцин, рекомендуется добавлять антибиотик с антисинегнойной активностью. Если наркоман применяет "коричневый героин в лимонном соке", имеется высокая вероятность инфицирования Candida spp. (не albicans виды), в связи с чем следует добавить антимикотическое лечение. Как только верифицирована этиология ИЭ, АБТ нужно скорректировать.

- У пациентов с ПИЭ и благоприятным прогнозом в качестве стартовой терапии рекомендовано назначение двухнедельной терапии оксациллином** без гентамицина** [98, 182, 299, 321].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Двухнедельное лечение оксациллином** без гентамицина** эффективно для пациентов с изолированным ИЭ трикуспидального клапана только если есть все критерии из следующего списка: MSSA-инфекция; хороший ответ на лечение; отсутствие эмпиемы плевры и отсевов инфекции; отсутствие сердечных и внесердечных осложнений; отсутствие инфекции протеза клапана*** или сочетания с ЛИЭ; вегетация размером меньше 20 мм; отсутствие иммуносупрессии (CD4 менее 200 клеток/мкл) с или без СПИД.

- У пациентов с ПИЭ терапию антибактериальными препаратами гликопептидной структуры (#ванкомицин**) рекомендовано проводить не менее 4 - 6 недель [97, 132, 193]

ЕОК нет (УУР A, УДД 1)

Комментарий: Ввиду ограниченной бактерицидной активности, плохого проникновения в вегетации и повышенного выведения препарата у наркоманов с внутривенным введением наркотиков, антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**) не следует использовать коротким курсом. Стандартный 4-6-недельный режим следует использовать в следующих ситуациях: медленный клинический или микробиологический ответ (более 96 ч); ПИЭ, осложненный правосторонней СН, вегетациями более 20 мм, острой дыхательной недостаточностью, септическими отсевами вне легких (включая эмпиему плевры) или внесердечными осложнениями, например, синдром ОПП; терапия антибиотиками, отличными от пенициллинов с пенициллиназа-устойчивой активностью; при наркомании с тяжелой иммуносупрессией (CD4 менее 200 клеток/мкл) с или без СПИД; или ассоциированный ЛИЭ.

- У пациентов с ПИЭ альтернативой стандартной внутривенной терапии при инфицировании S. aureus является назначение пероральной комбинации #ципрофлоксацина** с рифампицином** [9], также может быть рассмотрено назначение моксифлоксацина** [321].

ЕОК нет (УУР B, УДД 3)

Комментарий: Если стандартный в/в путь введения невозможен, ПИЭ вызванный S. aureus у наркоманов можно лечить перорально #ципрофлоксацином** (750 мг дважды в день) в сочетании с рифампицином** (300 мг дважды в день), при условии неосложненного течения ИЭ, вызванного штаммом S. aureus, чувствительным к обоим препаратам и возможности тщательного контроля приверженности пациента к лечению.

- Пациентам с ПИЭ, вызванным S. aureus, при отсутствии эффекта предыдущих схем рекомендовано назначение даптомицина** [100].

ЕОК нет (УУР A, УДД 2)

Комментарий: Эффективность даптомицина** не уступающая стандартной терапии при лечении инфекций S. aureus, включая ПИЭ, подтверждена в рандомизированном контролируемом исследовании. Большинство авторов рекомендует применять высокие дозы #даптомицина** (10 мг/кг/24 ч) и комбинировать даптомицин** с фосфомицином** для профилактики развития резистентности к этому препарату. Антибактериальные препараты гликопептидной структуры (например, ванкомицин**) или даптомицин** - препараты выбора для инфекций MRSA [67, 267]. Ванкомицин** может иметь меньшую эффективность при инфекциях, вызванных изолятами S. aureus с МПК #ванкомицина** выше 1 мкг/мл. В этих случаях даптомицин** является препаратом выбора.

- У наркоманов с ИЭ, вызванным микроорганизмами, отличными от S. aureus, терапия не отличается от общей популяции [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Показания к хирургическому лечению ПИЭ имеют ограничения, связанные с низкой социальной ответственностью пациентов-наркоманов и высоким риском рецидива ИЭ у них.

- Пациентам с ПИЭ хирургическое лечение рекомендовано выполнять при наличии правосторонней СН с плохим ответом на диуретики, возникшей в результате тяжелой регургитации на трикуспидальном клапане [127, 216].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с ПИЭ, вызванным микроорганизмами, которые не поддаются АБТ (например, персистирующая грибковая инфекция) или при бактериемии (например, ассоциированной с S. aureus, Pseudomonas aeruginosa), сохраняющейся в течение 7 дней и более, несмотря на адекватную антимикробную терапию рекомендовано выполнять хирургическое лечение [127, 216].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с ПИЭ с или без правосторонней СН при наличии вегетации более 20 мм на трикуспидальном клапане, сохраняющейся после повторной легочной эмболии, рекомендовано выполнять хирургическое лечение [127, 216].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

- Пациентам с ИЭ и ВИЧ рекомендовано проводить хирургическое лечение по стандартным показаниям [127, 216].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Кардиохирургическое вмешательство у ВИЧ-инфицированных наркоманов с ИЭ не ухудшает прогноз ни ИЭ, ни ВИЧ инфекции.

- У пациентов с ПИЭ при оперативном лечении трикуспидального клапана рекомендовано использовать следующие техники: вальвулоэктомия, восстановление клапана и замена клапана [127, 216].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Замена трикуспидального клапана применяется в большинстве случаев, и в основном используются биопротезы. Вальвулоэктомия без замены протезом может быть выполнена в исключительных случаях, и может быть связана с тяжелой послеоперационной правожелудочковой СН, особенно, при наличии легочной гипертензии. В этих случаях протезирование клапана может быть проведено при излечении инфекции у пациентов, прекративших употреблять наркотики. При необходимости замены клапана легочной артерии предпочтительно использовать гомографт, либо, если это невозможно, то ксенографт.