3.4.6. Инфекционный эндокардит во время беременности

Для врача всегда непросто вести пациентку во время беременности, с измененной гемодинамикой и сердечно-сосудистой физиологией, которая может имитировать заболевания сердца и изменять клиническую картину [96, 208]. Встречаемость ИЭ во время беременности находится на уровне 0,006% [61]. Распространенность ИЭ у пациентов с заболеваниями сердца 0 - 1,2% и выше у женщин с механическими протезами*** [4, 197, 212, 256]. Поэтому ИЭ при беременности верифицируется редко и является или осложнением уже имевшегося порока, или результатом наркомании с в/в введением. У беременных могут быть использованы стандартные схемы АБТ на любом сроке беременности, исходя из высокого риска летального исхода в случае позднего старта и неадекватной терапии. Свидетельства о токсичности для плода опубликованы только на основании экспериментальных исследований для фторхинолонов и тетрациклинов. Максимально безопасными и изученными с точки зрения безопасности для плода являются бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины или другие бета-лактамные антибактериальные препараты. В опубликованной литературе нет данных о негативных последствиях для беременной и плода применения ванкомицина**, однако, общее число наблюдений невелико. Назначение АБТ для лечения беременных с ИЭ должно осуществляться по жизненным показаниям мультидисциплинарной командой с участием врачей-акушеров-гинекологов, врачей-специалистов по лечению инфекционных заболеваний, врачей-специалистов в области безопасности лекарств. Решение должно быть принято индивидуально и оформлено в соответствии с локальными актами.

- У беременных с необъяснимой лихорадкой и сердечным шумом рекомендовано исключать ИЭ [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: ИЭ ассоциируется с высокой частотой летальных исходов как в отношении матери, так и плода. Материнская смертность при ИЭ достигает 33% (в большинстве случаев - от сердечной недостаточности или эмболий), а смерть плода составляет около 29% [61]. Пристальное внимание нужно уделять любой беременной с необъяснимой лихорадкой и сердечным шумом.

- Всем беременным пациенткам с подозрением на ИЭ рекомендовано выполнять ТТ ЭхоКГ как способ визуализации первого выбора [127].

ЕОК 1B (УУР C, УДД 5)

- Всем беременным пациенткам с подозрением на ИЭ и отсутствием изменений/неинформативным данным ТТ ЭхоКГ рекомендовано выполнять ЧП ЭхоКГ [127].

ЕОК 1B (УУР C, УДД 5)

- Другие визуализирующие методы исследования МСКТ, МРТ рекомендовано выполнять во время беременности только по жизненным показаниям [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Своевременная диагностика и выбор правильной тактики лечения (АБТ/хирургическое лечение) уменьшают риск смерти матери и плода. Всем пациентам с достоверным или вероятным ИЭ сразу после установления диагноза рекомендовано назначать эмпирическую АБТ с учетом фетотоксичных эффектов антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность.

- Всем беременным пациенткам с ИЭ при идентификации возбудителя (как правило, в течение 48 часов) рекомендовано изменить АБТ с эмпирической на соответствующую по чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с учетом потенциальных фетотоксичных эффектов антибиотиков [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем беременным пациенткам с ИЭ рекомендовано назначать антибиотики, разрешенные к применению во всех триместрах беременности: бета-лактамные антибактериальные препараты - пенициллины, ампициллин**, даптомицин**, оксациллин** и цефалоспорины [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Беременным пациенткам с ИЭ при наличии жизненных показаний рекомендуется рассмотреть возможность назначения аминогликозидов и тетрациклинов [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем беременным пациенткам с ИЭ при развитии кардиогенного шока или рефрактерной к медикаментозной терапии СН, развившейся на фоне острой клапанной недостаточности рекомендовано рассмотреть возможность выполнения неотложного хирургического вмешательства [127, 250].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем беременным пациенткам с ИЭ в случае неотложного хирургического вмешательства и жизнеспособности плода рекомендовано предварительное родоразрешение [127, 250].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Всем беременным пациенткам с ИЭ и неконтролируемой инфекцией и/или в целях предотвращения эмболии, рекомендовано оценивать в индивидуальном порядке соотношение рисков для плода при оперативном вмешательстве и риска материнских осложнений при использовании консервативной тактики лечения [208, 250].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

- Всем беременным пациенткам с ИЭ наблюдение, лечение и родоразрешение рекомендовано выполнять в специализированном медицинском учреждение [249, 250].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Быстрое выявление ИЭ и адекватное лечение важны для снижения риска смерти как матери, так и плода [61].