3.1.1 Общие принципы антибактериальной терапии

- Пациентам с ИЭ НК рекомендована продолжительность АБТ 2 - 6 недель [18, 125, 219].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с ИЭ ПК рекомендована продолжительность АБТ минимум 6 недель [18, 125, 219].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Толерантность микроорганизмов является основной причиной для длительной АБТ. Толерантные микроорганизмы могут быть чувствительны к антибактериальным препаратам и не размножаться во время АБТ, но возобновить рост сразу после окончания лечения. Как правило, именно такие микроорганизмы находятся в вегетациях и в составе биопленок при ИЭ ПК. Это требует пролонгирования АБТ до 6 недель и дольше для полной эрадикации возбудителя. Комбинация бактерицидных антибиотиков предпочтительнее по сравнению с монотерапией в отношении толерантных микроорганизмов.

- Пациентам с ИЭ НК после оперативного лечения рекомендовано продолжить АБТ до 2 - 6 недель [18, 125, 219].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Точкой отсчета для определения длительности АБТ должен считаться первый день эффективной АБТ (отрицательная гемокультура при положительном первом микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность до назначения АБТ).

- Пациентам с ИЭ после оперативного лечения с положительной культурой из интраоперационного материала клапана рекомендовано назначать АБТ соответственно определенной чувствительности последнего полученного бактериального изолята к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [18, 125, 219].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: День операции должен стать точкой отсчета для определения длительности АБТ.

- Пациентам с ИЭ НК, вызванным стафилококками, не рекомендовано назначение аминогликозидов [56, 172, 226].

ЕОК III (УУР C, УДД 3)

- Пациентам с ИЭ рекомендуется назначать аминогликозиды один раз в день для уменьшения нефротоксического эффекта [56, 59, 226].

ЕОК IB (УУР C, УДД 2)

Комментарий: У пациентов с ИЭ НК, вызванным стафилококком, назначение аминогликозидов не продемонстрировало никаких преимуществ, но увеличило количество почечных осложнений. Аминогликозиды обладают синергизмом с бета-лактамными антибактериальными препаратами (АТХ J01C), включая пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, и антибактериальными препаратами гликопептидной структуры в бактерицидной активности и могут быть полезны коротким курсом в дополнении к АБТ для лечения инфекции, вызванной зеленящим стрептококком и для эрадикации проблемных микроорганизмов, таких как энтерококки.

- Пациентам с ранним ИЭ ПК рекомендуется рассмотреть возможность назначить рифампицин** через 3 - 5 дней после начала эффективной АБТ, сразу после исчезновения бактериемии [107, 203].

ЕОК IIb C (УУР C, УДД5)

Комментарий: Данная рекомендация основана на возможном антагонизме рифампицина** с другими антибиотиками в отношении бактерий, которые находятся в активной фазе размножения (во время бактериемии). При этом рифампицин** обладает синергизмом с теми же антибиотиками, но по отношению к "спящим" бактериям в составе биопленок. Данная комбинация защищает от образования рифампицин-резистентных изолятов.

- Пациентам со стафилококковым ИЭ рекомендовано назначать даптомицин** (УУР B, УДД 2) и фосфомицин** в качестве альтернативной терапии (УУР C, УДД 5) [100, 204, 273, 303].

ЕОК нет

Комментарий: В европейских рекомендациях есть указания на применение даптомицина** только в высоких дозах ( 10 мг/кг один раз в день) и в комбинации с другими антибиотиками для повышения активности и профилактики развития резистентности у микроорганизмов, однако убедительных данных, определяющих только высокие дозы даптомицина** нет, рекомендация основана на 73 клинических случаях без групп контроля, и работах in vitro. Недавнее исследование показало клиническую неэффективность комбинации с бета-лактамными антибактериальными препаратами, включая пенициллины и цефалоспорины 1 поколения [120].

- Пациентам с ИЭ, вызванным пенициллин-чувствительными зеленящими стрептококками, рекомендовано назначить нетилмицин в качестве альтернативной комбинированной терапии [103, 172].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

- Всем пациентам с ИЭ при микробиологическом (культуральном) исследовании крови для определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам рекомендуется определять минимальную подавляющую концентрацию (МПК) [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: В большинстве исследований антимикробных препаратов при ИЭ использовалась МПК для определения чувствительности.

- У пациентов с ИЭ и спондилодисцитом/остеомиелитом АБТ рекомендовано проводить не менее 6 недель до полного исчезновения рентгенологических признаков инфекции в позвоночнике [40, 127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

ОПП - частое осложнение ИЭ, которое может ухудшить прогноз ИЭ. Появление ОПП независимо ассоциировано с риском госпитальной летальности и послеоперационных событий. ОПП развивается примерно в 6 - 30% случаев. Причины ОПП: (1) иммунокомплексный и васкулитный гломерулонефрит; (2) инфаркт почки, в основном, в связи с септической эмболией, развивающийся на любой стадии заболевания; (3) гемодинамическая недостаточность на фоне СН или тяжелого сепсиса или после кардиохирургического лечения; (4) токсичность антибиотиков (острый интерстициальный нефрит), связанный с аминогликозидами, ванкомицином** (синергизм с аминогликозидами) и даже высокими дозами пенициллинов широкого спектра действия; и (5) нефротоксичность контрастных средств при визуализации. ОПП при ИЭ, требующее проведения диализа определяет неблагоприятный прогноз течения заболевания [190].

- Пациентам с ИЭ для профилактики развития ОПП рекомендовано назначать корректные дозы антибиотиков с учетом СКФ и избегать применения нефротоксичных контрастных средств у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью [172, 254].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий: В Приложении Г8 представлена коррекция доз антибактериальных препаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью.