3.4.1. Инфекционный эндокардит протезированных клапанов

ИЭ протезированных клапанов*** (ИЭ ПК***) - самая тяжелая форма ИЭ, развивается у 1 - 6% пациентов с протезами клапанов, с частотой 0,3 - 1,2% пациенто-лет. ИЭ ПК составляет около 10 - 30% всех случаев ИЭ и вовлекает в равной степени механические и биологические протезы клапанов.

- Пациентов с ИЭ ПК*** для определения тактики ведения рекомендовано разделять на ранний ИЭ ПК*** и поздний ИЭ ПК*** [136, 184].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Ранний ИЭ ПК*** определяется как ИЭ, возникающий в течение 1 года после хирургического лечения, а поздний ИЭ ПК*** - больше 1 года, так как есть данные о существенной разнице микробиологических профилей, выявляемых до и после этой временной границы. Недавнее большое проспективное многоцентровое международное исследование показало, что 37% случаев ИЭ ПК*** связаны с нозокомиальной инфекцией или инфекцией, ассоциированной с оказанием медицинской помощи. Патогенез развития ИЭ ПК*** зависит от механизма инфицирования и от типа протезированного клапана. В случаях периоперационного инфицирования инфекция обычно вовлекает соединение кольца и имплантированного протеза клапана, что приводит к перивальвулярным абсцессам, несостоятельности, псевдоаневризмам и фистулам. При позднем ИЭ ПК*** биопротеза инфекция обычно локализована на створках протеза, приводя к формированию вегетаций, разрыву или перфорации створки. Последствия ИЭ ПК*** - обычно регургитация на протезе*** или обструкция протеза клапана. ИЭ ПК*** чаще вызываются стафилококками, энтерококками, микромицетами, а стрептококковый ИЭ ПК*** встречается значительно реже. Основные причины раннего ИЭ ПК***: стафилококки, грибы и Гр- бактерии. Основные возбудители позднего ИЭ ПК*** такие же, как при ИЭ НК: стафилококки, оральные стрептококки, S. bovis и энтерококки. КНИЭ у больных с протезами клапанов*** встречается значительно чаще.

ИЭ ПК*** отличается нетипичной клинической картиной и сложностями визуализации. Диагностика ИЭ ПК*** сложнее, чем ИЭ НК. Клиническая картина обычно атипична, особенно, в ранний послеоперационный период, при котором лихорадка и воспалительный синдром могут встречаться при отсутствии собственно ИЭ. Диагноз ИЭ НК/ИЭ ПК*** основывается на результатах ЭхоКГ и микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность.

- Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендовано выполнять ЧП ЭхоКГ для лучшей визуализации пораженного клапана [37, 124, 126].

ЕОК нет (УУР A, УДД 2)

- Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендуется рассмотреть возможность выполнения специализированных методов диагностики (МСКТ, МРТ, ПЭТ/КТ) в отдельных случаях для лучшей визуализации пораженного клапана [37, 81]

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендовано рассмотреть возможность устанавливать диагноз на основании критериев Дюка 2015 года, однако для этой формы ИЭ критерии менее чувствительны [124].

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

Комментарий: Недавно внедренные радиоизотопные методы исследования, в частности, ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ, показали преимущества для диагностики ИЭ ПК***. В связи с чем аномальный захват ¹⁸F-ФДГ при ПЭТ/КТ внесен как новый большой критерий Дюка для ИЭ ПК***. Алгоритм по обследованию пациентов с подозрением на ИЭ ПК***, включая ЭхоКГ и ПЭТ/КТ, представлен в Приложении Г1, Б1.

ИЭ протезированных клапанов ассоциирован с худшим прогнозом. Для ИЭ ПК*** показана высокая внутрибольничная летальность на уровне 20 - 40%. Несколько факторов ассоциированы с плохим прогнозом при ИЭ ПК***, включая пожилой возраст, сахарный диабет, связанные с оказанием медицинской помощи инфекции, стафилококковые и грибковые инфекции, ранний ИЭ ПК***, СН, инсульт и внутрисердечные абсцессы. Среди них, наиболее значимыми являются осложненный ИЭ ПК*** и стафилококковый ИЭ.

- Пациентам с осложненным ИЭ ПК*** и стафилококковой инфекцией рекомендовано агрессивное лечение, состоящее в адекватной АБТ и раннем радикальном хирургическом лечении [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Радикальная первичная обработка в этих случаях значит: удаление всего инфицированного инородного материала, включая сам протез и любые остатки прежнего вмешательства. Гомографты, бескаркасные биопротезы, могут рассматриваться при аортальном ИЭ ПК***, а замена корня гомо- или ксенографтом показана при любой аномалии корня аорты, которая затрагивает синусы аорты [130].

- Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендовано проводить АБТ по принципам терапии ИЭ НК, однако с большей продолжительностью терапии (не менее 6 нед) и частым дополнительным назначением рифампицина** [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: При наличии подострого ИЭ НК в целях эмпирического охвата S. aureus, Streptococcus, Enterococcus, HACEK может быть назначена комбинация ампициллин + [сульбактам]** в сочетании с ванкомицином** [18].

- У пациентов с ИЭ ПК осложненного течения рекомендовано отдавать предпочтение хирургической стратегии [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Хирургическая стратегия рекомендуется для ИЭ ПК***, осложненного СН, тяжелой дисфункцией протеза, абсцессом или персистирующей лихорадкой (Приложение Г17). Экстренное хирургическое вмешательство показано только в случаях рефрактерной застойной СН, ведущей к отеку легких или шоку, как и при ИЭ НК.

- У пациентов с ИЭ ПК*** неосложненного течения рекомендовано отдавать предпочтение консервативной стратегии [135, 298, 300],

ЕОК нет (УУР B, УДД 3)

Комментарий: Пациентов с ИЭ ПК*** с неосложненным нестафилококковым и негрибковым поздним ИЭ ПК*** можно вести консервативно под более пристальным наблюдением ввиду риска развития поздних осложнений.