3.2 Антитромботическая терапия у больных инфекционным эндокардитом

Специфических показаний к антитромботической терапии при ИЭ нет.

- У пациентов с ИЭ, получающих антитромботическую терапию рекомендовано прервать терапию при наличии большого кровотечения [127].

ЕОК I B (УУР B, УДД 1)

- У пациентов с ИЭ, получающих антитромботическую терапию при внутричерепном кровоизлиянии рекомендовано прекратить терапию [127].

ЕОК I C (УУР C, УДД 1)

Комментарий: Риск внутричерепного кровоизлияния может быть повышен у пациентов, уже получающих пероральные антикоагулянты на момент диагноза ИЭ, особенно, при ИЭ ПК, вызванном S. aureus [87, 105].

- У пациентов с ИЭ, которые получают варфарин**, при ишемическом инсульте без кровоизлияния рекомендовано рассмотреть замену антикоагулянтов непрямых (антагонисты витамина К) на гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) на 1 - 2 недели под тщательным контролем [127].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 3)

- У пациентов с ИЭ ПК и внутричерепным кровоизлиянием рекомендовано вернуть гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция /эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) как можно скорее, согласно решению междисциплинарной "Команды эндокардита" [264].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Рекомендации по ведению антикоагулянтной терапии при ИЭ основаны на малом уровне доказательности, и решения следует принимать на индивидуальной основе "Командой эндокардита". Роль переходной терапии гепарин или его низкомолекулярные производные (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия **/далтепарин натрия) не изучалась при ИЭ, но может иметь рациональную базу в некоторых ситуациях. В случае приема варфарина необходим обязательный контроль международного нормализованного отношения (МНО)

- У пациентов с ИЭ ПК, вызванным S. aureus, при отсутствии инфаркта головного мозга рекомендовано рассмотреть замену пероральных антикоагулянтов (группы антагонистов витамина К, прямых ингибиторов фактора Xa и прямых ингибиторов тромбина) на гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) на 1 - 2 нед [127].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4)

- Пациентам с ИЭ тромболизис выполнять не рекомендовано [229].

ЕОК III C (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Тромболизис противопоказан и иногда ведет к тяжелым внутричерепным кровоизлияниям, но тромбэктомия может быть альтернативой у некоторых больных с ишемическим инсультом, связанным с ИЭ.

Наиболее частыми нарушениями проводимости у больных ИЭ являются атриовентрикулярные блокады, часто ассоциированные с поражение аортального и митрального клапанов, связанные с неблагоприятным прогнозом. Впервые выявленные нарушения ритма у больных ИЭ часто свидетельствуют о развитии перивальвулярных или эмболических осложнений в коронарном русле, указывают на неблагоприятный прогноз. Фибрилляция предсердий может является одним из первых проявлений ИЭ или быть его осложнением, она ассоциирована с высоким риском эмболических осложнений, развития сердечной недостаточности и неблагоприятным прогнозом.

- У пациентов с ИЭ и ФП рекомендовано назначать лечение антикоагулянтами (АТХ антитромботические средства) индивидуально "Командой эндокардита" [65].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Выявлены следующие факторы риска развития эмболий при фибрилляции предсердий у больных ИЭ: возраст, сахарный диабет, эмболические осложнения в анамнезе, длина вегетаций и инфекция S. aureus.

- Пациентам с ИЭ при отсутствии других показаний назначать антитромботическую терапию не рекомендовано [53].

ЕОК нет (УУР A, УДД 2)

Комментарий: Доказательства не поддерживают начало антитромботической терапии у пациентов с ИЭ, несмотря на положительные результаты экспериментальных исследований [166]. Некоторые когортные исследования показывают возможное снижение частоты эмболических осложнений [13] или развития ИЭ в подгруппах больных, уже получающих такую терапию [123], но данные противоречивы [44, 276].